Заявка о предоставлении информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления региональной безопасности Московской области (форма)

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению в установленном законодательством порядке пользователям информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления региональной безопасности Московской области

Форма

В Главное управление региональной
безопасности Московской области

ЗАЯВКА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ

Получатель ________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
органа государственной власти или органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность представителя юридического лица, органа
___________________________________________________________________________
государственной власти или органа местного самоуправления)
Место
нахождения ________________________________________________________________
(юридический адрес, адрес, телефон, факс)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий государственную регистрацию ______________________
Серия ______________ N _______________ от "__" ____________________ 20__ г.
Р/с _________________________________ в банке _____________________________
к/с _________________________________________ БИК _________________________
ИНН ________________________________________ ОГРН _________________________
просит предоставить следующую информацию
___________________________________________________________________________
(объем, характер запрашиваемой информации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На бумажном, электронном носителе (нужное подчеркнуть).
В срок ________________________________________________
Приложение: на ________ листах, в ___________ экземплярах.
Данные,    указанные       в   представленных   документах,   соответствуют
действительности.
_____________________           _________________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.,
___________________________________________
должность представителя юридического лица,
___________________________________________
органа государственной власти)

"__" ______________ 200__ г.

Источник - Распоряжение Главного управления региональной безопасности МО от 28.10.2008 № 28-РГУ