Заявка на выдачу разрешения (переоформление разрешения, выдачу дубликата разрешения) в ФСКН России на ввоз/вывоз наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

Приложение 2 к Приказу ФСКН России (пункт 18) от 31.05.2012 N 209

                                   ________________________________________
(наименование структурного подразделения
________________________________________
департамента ФСКН России)

ЗАЯВКА  1

Прошу _________________________________________________________________
(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить
разрешение дата, N; выдать дубликат разрешения дата, N)
ФСКН России на _____________________________________ наркотических средств,
(ввоз/вывоз)
психотропных веществ и их прекурсоров.

---------------------------------------------------------------------------
¦  1.¦Цель _________________________________________¦                     ¦
¦    ¦      (ввоза/вывоза) наркотического средства/ ¦                     ¦
¦    ¦         психотропного вещества/прекурсора)   ¦                     ¦
¦    ¦в соответствии  с  международными   договорами¦                     ¦
¦    ¦либо иное обоснование  необходимости  их ввоза¦                     ¦
¦    ¦(вывоза)                                      ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦  2.¦Страна    ¦из  которой  будет   осуществляться¦                     ¦
¦    ¦          ¦вывоз в Российскую Федерацию       ¦                     ¦
¦    ¦          +-----------------------------------+---------------------+
¦    ¦          ¦в  которую   будет   осуществляться¦                     ¦
¦    ¦          ¦ввоз из Российской Федерации       ¦                     ¦
+----+----------+-----------------------------------+---------------------+
¦  3.¦Наименование,         место         нахождения¦                     ¦
¦    ¦государственного органа, осуществляющего  ввоз¦                     ¦
¦    ¦(вывоз)  наркотических  средств,  психотропных¦                     ¦
¦    ¦веществ и их прекурсоров                      ¦                     ¦
¦    ¦(рекомендуется в том числе указывать  почтовый¦                     ¦
¦    ¦индекс, контактный телефон, номер факса, адрес¦                     ¦
¦    ¦электронной почты)                            ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦  4.¦Наименование и место нахождения  компетентного¦                     ¦
¦    ¦органа иностранного государства  -  получателя¦                     ¦
¦    ¦(отправителя)      наркотических      средств,¦                     ¦
¦    ¦психотропных веществ и их прекурсоров         ¦                     ¦
¦    ¦(рекомендуется в том числе указывать  почтовый¦                     ¦
¦    ¦индекс, контактный телефон, номер факса)      ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦  5.¦Лекарственная форма _________________________,¦                     ¦
¦    ¦                    (наркотического средства/ ¦                     ¦
¦    ¦                     психотропного вещества/  ¦                     ¦
¦    ¦                           прекурсора)        ¦                     ¦
¦    ¦если оно является лекарственным средством     ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦  6.¦Количество ___________________________________¦                     ¦
¦    ¦               (наркотического средства/      ¦                     ¦
¦    ¦            психотропного вещества/прекурсора)¦                     ¦
¦    ¦и его обоснование                             ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦  7.¦Вид   транспорта,    который    предполагается¦                     ¦
¦    ¦использовать для ____________________         ¦                     ¦
¦    ¦                    (ввоза/вывоза)            ¦                     ¦
¦    ¦                                              ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦  8.¦Предполагаемое   место   и   период    времени¦  (указать таможню/  ¦
¦    ¦пересечения    через    таможенную     границу¦  таможенный пост)   ¦
¦    ¦Российской Федерации                          ¦                     ¦
¦    ¦______________________________________________¦                     ¦
¦    ¦    (наркотического средства/психотропного    ¦                     ¦
¦    ¦             вещества/прекурсора)             ¦                     ¦
-----+----------------------------------------------+----------------------

Разрешение прошу ______________________________________________________
(направить по почте (почтовый индекс и адрес);
___________________________________________________________________________
вручить моему представителю)

________________________ _________ ____________________
(должность руководителя  (подпись) (фамилия и инициалы)
государственного органа)
М.П.

"__" _________________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСКН России от 31.05.2012 № 209