Заявка в территориальный орган Федерального агентства по недропользованию на получение права пользования недрами для образования особо охраняемых геологических объектов

___________________________________________ (наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию) адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
адрес: ___________________________________,
телефон: ____________, факс: _____________,
адрес электронной почты: __________________

Заявка на получение права пользования недрами для образования особо охраняемых геологических объектов

    ______________________________________________________________________,
(наименование или Ф.И.О. заявителя, организационно-правовая форма,
место нахождения (или: место жительства, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя))

в соответствии  с  п. 3  Порядка  рассмотрения  заявок  на получение  права
пользования   недрами   для   образования  особо  охраняемых  геологических
объектов, утвержденного Приказом Министерства природных ресурсов Российской
Федерации  от 29.11.2004 N 712, ч. 8 ст. 16  Закона Российской Федерации от
21.02.1992  N 2395-1  "О  недрах",  просит  предоставить  права пользования
недрами на участке, расположенном _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и место расположения участка недр)

для образования особо охраняемого геологического объекта.

Заявитель представляет следующее сведения о предполагаемом месте образования особо охраняемого участка недр ¹ :

наименование _____________________________________________;

место расположения _______________________________________;

размер участка недр ______________________________________;

категория участка недр ___________________________________;

вид особо охраняемого геологического объекта _________________________.

Отнесение вышеуказанного участка недр к особо охраняемым геологическим объектам представляется необходимым вследствие следующих причин ___________________________, что подтверждается __________________________.

Предполагаемые сроки и этапы формирования организационно-хозяйственной инфраструктуры особо охраняемого геологического объекта _________________________.

Приложения:

1. Копии документов, подтверждающих указанные сведения о предполагаемом месте образования особо охраняемого участка недр.

2. Документы, подтверждающие необходимость и целесообразность отнесения участка недр к особо охраняемым геологическим объектам.

3. Опись прилагаемых документов.

4. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N _____ (если заявка подписывается представителем).

    "___"_________ ____ г.

______________________________ _________________ ______________________
(юридическое лицо -            (подпись, печать) (юридическое лицо -
наименование должности                           фамилия, имя, отчество
руководителя;                                    руководителя)
индивидуальный предприниматель -
фамилия, имя, отчество)