Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы. Вариант 2

Приложение N 2 к Инструкции об организации работы в таможенных органах Российской Федерации по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы

ЗАЯВКА на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

----------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фами-¦ Наименование и ¦ Наименование  ¦Наименование и рек-¦Диаг-¦Пер- ¦Причина вы- ¦При-¦
¦п/п¦лия, ¦    реквизиты   ¦  и реквизиты  ¦визиты документов, ¦ноз  ¦вич- ¦дачи дубли- ¦ме- ¦
¦   ¦имя, ¦ удостоверения, ¦  документов,  ¦устанавливающих ин-¦     ¦ное  ¦ката удосто-¦ча- ¦
¦   ¦от-  ¦подтверждающего ¦устанавливающих¦валидность (освиде-¦     ¦(дуб-¦верения с   ¦ние ¦
¦   ¦чест-¦принадлежность к¦причинную связь¦тельствование (пер-¦     ¦ли-  ¦приложением ¦    ¦
¦   ¦во   ¦ категории лиц, ¦  заболевания  ¦вичное/повторное - ¦     ¦кат) ¦копии       ¦    ¦
¦   ¦     ¦  подвергшихся  ¦(инвалидности) ¦указываются все),  ¦     ¦     ¦справки ОВД;¦    ¦
¦   ¦     ¦  воздействию   ¦с воздействием ¦группа инвалиднос- ¦     ¦     ¦акта ОСЗН   ¦    ¦
¦   ¦     ¦    радиации    ¦    радиации   ¦ти, дата очередного¦     ¦     ¦(заполняется¦    ¦
¦   ¦     ¦   вследствие   ¦   вследствие  ¦переосвидетельство-¦     ¦     ¦при необхо- ¦    ¦
¦   ¦     ¦ аварии на ЧАЭС ¦аварии на ЧАЭС ¦вания)             ¦     ¦     ¦димости)    ¦    ¦
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
¦ 1 ¦  2  ¦       3        ¦       4       ¦         5         ¦  6  ¦  7  ¦      8     ¦ 9  ¦
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+
----+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+-----

Руководитель ФТС России
(заместитель руководителя ФТС России) __________ __________________________
(подпись)     (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ФТС России от 19.02.2008 № 149