Заявка на включение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в формулярный перечень

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 29 декабря 2008 г. N 1025

ЗАЯВКА _____________________ (УКАЗАТЬ Ф.И.О., ДОЛЖНОСТЬ) НА ВКЛЮЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ (УКАЗАТЬ НАЗВАНИЕ ПЕРЕЧНЯ)

---------------------------------------------------------------------------
¦Название препарата                                     ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Компания-производитель                                 ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦МНН                                                    ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Суточная доза и режим дозирования                      ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Форма выпуска                                          ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Показания для включения                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Длительность курса (или постоянное назначение)         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Преимущества нового препарата, обуславливающие         ¦                 ¦
¦необходимость его включения в формулярный перечень     ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Доказательная база                                     ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Клиническая эффективность                              ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Экономическая эффективность                            ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Опыт применения в Московской области (конкретное       ¦                 ¦
¦лечебное учреждение, количество больных, на которых    ¦                 ¦
¦препарат оказал эффективное действие)                  ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Существуют ли критерии назначения ЛС при обсуждаемой   ¦                 ¦
¦нозологической форме                                   ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Возможность использования при других нозологических    ¦                 ¦
¦формах                                                 ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Аналоги, включенные в формулярный перечень             ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Стоимость лечения новым ЛС одного больного в год       ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Ориентировочное количество больных в Московской        ¦                 ¦
¦области, нуждающихся в данном препарате (основание)    ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Существующая практика ведения больных с данной         ¦                 ¦
¦нозологической формой в Московской области             ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Наличие препарата в других перечнях РФ                 ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Стоимость ведения больных с данной нозологией          ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Подразумевает ли исключение препаратов формулярного    ¦                 ¦
¦перечня/включение новых                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Стоимость включения препарата в формуляр для всех      ¦                 ¦
¦пациентов                                              ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Источники финансирования                               ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Пути контроля назначения препарата                     ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦Необходимость обучения врачей практике назначения      ¦                 ¦
¦препарата                                              ¦                 ¦
--------------------------------------------------------+------------------

Дата
Подпись

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 29.12.2008 № 1025