Заявка на регистрацию на сайте "Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам"

Приложение 6 к МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5

ЗАЯВКА НА РЕГИСТРАЦИЮ НА САЙТЕ "РОССИЙСКАЯ БАЗА ДАННЫХ УСТОЙЧИВОСТИ ВИЧ К АНТИРЕТРОВИРУСНЫМ ПРЕПАРАТАМ"

Учреждение-заявитель (полное название/сокращенное название)

Юридический адрес учреждения-заявителя

Почтовый индекс:

Город:

Улица:

Дом       Стр.     Корп.

Адрес для получения контрольной панели

(если отличается от юридического)

Почтовый индекс:

Город:

Улица:

Дом       Стр.     Корп.

Телефон и факс учреждения заявителя

Телефон (код города):

Факс:

Ответственный исполнитель по работе в "Российской базе данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам"

Ф.И.О. (полностью):

Должность:

Телефон (код города):

Факс:

E-mail:

Руководитель
организации          ________________________________         _____________
(Ф.И.О.)                         подпись

Примечание.

1. Просим направлять заявку в Роспотребнадзор и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД по электронной почте: epid@hivrussia.net, или факсу: 8 (495) 365-46-80.

2. Контактное лицо: Ладная Наталья Николаевна. Тел.: 8 (495) 365-30-09, 366-05-18.

3. После того как будет проведена регистрация организации в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИД, на имя и E-mail контактного лица, указанного в заявке, будет выслан индивидуальный логин и пароль.

4. Ввод индивидуального логина и пароля на сайте "Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам" (http://hivresist.pcr.ru/) будет расцениваться как электронная подпись назначенного ответственного исполнителя.

5. Для предотвращения несанкционированного доступа на сайт "Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам" просим индивидуальный логин и пароль сохранять в безопасном месте.

Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 20.08.2013 № МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5