Заявка на регистрацию доменного имени (приложение к договору об оказании услуг по регистрации доменного имени)

Приложение N 1
к Договору об оказании услуг
по регистрации доменного имени
от "___"________ ____ г. N ____

Заявка на регистрацию доменного имени

1. N договора: _________________________________________________

2. Заказчик:

2.1. Наименование/Ф.И.О. - _____________________________________

2.2. ИНН Заказчика - ___________________________________________

2.3. Адрес местонахождения/места жительства - __________________

2.4. Контактные телефоны - _____________________________________

2.5. Факс - ____________________________________________________

2.6. Адрес электронной почты - _________________________________

2.7. Паспортные данные и дата рождения (если Заказчик - физическое лицо или индивидуальный предприниматель): ________________________________

3. Логин: ______________________________________________________

4. Имя регистрируемого домена: _________________________________

5. Административный пароль: ____________________________________

6. Технический пароль: _________________________________________

Приложение:

Вариант для юридического лица: 1. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица.

Вариант для физического лица: 1. Копия паспорта (или: документа, удостоверяющего личность).

Вариант для индивидуального предпринимателя: 1. Копия свидетельства о регистрации и копия паспорта.

Заказчик

_____________/_______________