Заявка на проведение сертификации гражданского аэродрома (аэродрома государственной или экспериментальной авиации, являющегося аэродромом совместного базирования, аэродромом совместного использования)

Приложение N 3 к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по организации и проведению сертификации аэродромов (кроме международных и категорированных), используемых в целях гражданской авиации (п. 20)

Форма

                                  ЗАЯВКА
на проведение сертификации гражданского аэродрома
(аэродрома государственной или экспериментальной авиации,
являющегося аэродромом совместного базирования, аэродромом
совместного использования)
__________________________________________________________
(название аэродрома)

1. ________________________________________________________________________
(юридическое лицо, эксплуатирующее аэродром)
___________________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон ______________________ Факс _____________ Телекс __________________

Расчетный счет ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
просит  провести  сертификацию  аэродрома   на  соответствие  установленным
требованиям законодательства Российской Федерации.
2. Юридическое лицо, эксплуатирующее  аэродром,  при  получении сертификата
обязуется:
выполнить все условия сертификации;
обеспечить стабильность сертифицированных характеристик аэродрома;
оплатить все расходы по проведению сертификации
3. Дополнительные сведения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Приложения _____________________________________________________________
(согласно установленным требованиям)
Юридическое лицо, эксплуатирующее аэродром ________________________________
(наименование должности
руководителя,

подпись, инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер _________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.                                      "__" ________________ 20__ г.
Заключение   территориального  органа  уполномоченного  органа  в   области
гражданской авиации _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель  территориального  органа  уполномоченного  органа  в  области
гражданской авиации _______________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минтранса России от 11.02.2013 № 31