Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г. N 10
Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на _________ месяц 201_ года ___________________________________________________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателей ¦N строк ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ 1 ¦ ¦ ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦ ¦ситуации, согласно плану-графику проведения ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации в субъекте Российской Федерации на ¦ ¦ ¦ ¦текущий финансовый год, чел. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ 2 ¦ ¦ ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦ ¦ситуации, согласно плану-графику проведения ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации в субъекте Российской Федерации на ¦ ¦ ¦ ¦текущий месяц всего, чел. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦в том числе 1 : ¦ ¦ ¦ ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ 2.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ 2.2 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ¦ 3 ¦ ¦ ¦ребенка 2 : ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. ¦ 3.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. ¦ 3.2 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Расчетная сумма субсидии на проведение ¦ 4 ¦ ¦ ¦диспансеризации пребывающих в стационарных ¦ ¦ ¦ ¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в ¦ ¦ ¦ ¦трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику ¦ ¦ ¦ ¦проведения диспансеризации в субъекте Российской ¦ ¦ ¦ ¦Федерации на текущий месяц, тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦(стр. 4.1 + стр. 4.2), всего ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно ¦ 4.1 ¦ ¦ ¦(стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно ¦ 4.2 ¦ ¦ ¦(стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Остаток неиспользованных средств на проведение ¦ 5 ¦ ¦ ¦диспансеризации пребывающих в стационарных ¦ ¦ ¦ ¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в ¦ ¦ ¦ ¦трудной жизненной ситуации (на дату представления ¦ ¦ ¦ ¦заявки) 3 , тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Недостаток средств, необходимых согласно реестрам ¦ 6 ¦ ¦ ¦счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации¦ ¦ ¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в ¦ ¦ ¦ ¦предыдущем месяце (на дату представления заявки), ¦ ¦ ¦ ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации ¦ 7 ¦ ¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на ¦ ¦ ¦ ¦текущий месяц, тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации ¦ 8 ¦ ¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с ¦ ¦ ¦ ¦даты заключения Договора 4 на текущий год до 1-го ¦ ¦ ¦ ¦числа месяца начала предоставления субсидий на ¦ ¦ ¦ ¦финансирование расходов на проведение ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации, тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. ¦ 8.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. ¦ 8.2 ¦ ¦ ------------------------------------------------------+--------+----------- Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ________________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования ________________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Справочно указывается на дату представления заявки: --------------------------------------------------------------------------- ¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ 1 ¦ ¦ ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦ ¦ситуации, согласно представленным медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦организациями реестрам счетов после проведения ¦ ¦ ¦ ¦медико-экономической экспертизы, в отношении которых ¦ ¦ ¦ ¦была проведена диспансеризация, всего, чел. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ 1.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ 1.2 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации ¦ 2 ¦ ¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, ¦ ¦ ¦ ¦после проведения медико-экономической экспертизы (с ¦ ¦ ¦ ¦начала года на дату представления заявки), тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Израсходовано средств на проведение диспансеризации ¦ 3 ¦ ¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с ¦ ¦ ¦ ¦начала года на дату представления заявки), тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦(стр. 3.1 + стр. 3.2) ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. ¦ 3.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. ¦ 3.2 ¦ ¦ ------------------------------------------------------+--------+-----------
1 Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца.
2 Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).
3 Подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.
4 Договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).
Источник - Приказ ФФОМС от 18.01.2011 № 10 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Заявка на предоставление в пользование геологической информации
- Заявка на предоставление субсидии субъекту Российской Федерации
- Заявка на предоставление документов (информации), необходимых для проведения проверки кредитной организации (ее филиала). Форма № 1
- Заявка на предоставление прав доступа к подсистеме контроля согласования документов единого информационного инвестиционного портала города Москвы
- Заявка на предоставление в безвозмездное пользование муниципального имущества городского поселения Большие Вяземы Московской области
