Заявка на предоставление в пользование геологической информации

Приложение N 2 к Административному регламенту Федерального агентства по недропользованию по предоставлению государственной услуги по предоставлению в пользование геологической информации о недрах, полученной в результате государственного геологического изучения недр

                                  Заявка
на предоставление в пользование геологической информации

1. Данные о заявителе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма
и местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического
лица - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. Цель    получения    геологической    информации   (для   информации
ограниченного доступа):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(пользование недрами, выполнение работ по государственным контрактам,
научные, учебные и иные цели)
3.  Перечень  запрашиваемой  информации  (в  соответствии  с каталогами
фондов геологической информации с указанием вида и способа предоставления)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Имеется  доступ  к  информации  ограниченного  доступа  на основании
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ (с
приложением копий разрешающих документов)
5.  Обязуемся не разглашать полученную информацию ограниченного доступа
и не передавать ее третьим лицам.

Дата
Подпись
Печать (для юридических лиц)

Источник - Приказ Минприроды России от 05.05.2012 № 122 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)