Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. N 195н
Форма
ЗАЯВКА на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок 1 УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации) ___________ _________________ _______ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) М.П. --------------------------------------------------------------------------- ¦Представляют: федеральные учреждения, оказывающие¦Срок представления:¦ ¦медицинскую помощь, подведомственные Министерству¦не позднее 15¦ ¦здравоохранения Российской Федерации, Федеральное¦декабря текущего¦ ¦медико-биологическое агентство и органы¦года (20__ г.) ¦ ¦исполнительной власти субъектов Российской¦ ¦ ¦Федерации в области здравоохранения (далее - орган¦ ¦ ¦исполнительной власти) ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦Орган исполнительной власти ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦Адрес ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦Телефон, факс ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦E-mail ¦ ¦ ----------------------------------------------------+---------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую¦ ¦помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской¦ ¦Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, а также¦ ¦учреждения субъектов Российской Федерации, оказывающие медицинскую¦ ¦помощь (с последующей его передачей при необходимости учреждениям¦ ¦муниципальных образований, оказывающим медицинскую помощь) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦Ф.И.О. руководителя ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦ИНН/КПП ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦ОКАТО ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦Грузополучатель ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦Адрес места поставки медицинских ¦ ¦ ¦иммунобиологических препаратов ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦Телефон, факс ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------------------+ ¦E-mail ¦ ¦ ----------------------------------------------------+---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование медицинского ¦ Форма ¦ Заявлено ¦ Число лиц, ¦ Число лиц, ¦ ¦ п/п ¦ иммунобиологического ¦выпуска ¦ тыс. доз ¦планируемых ¦планируемых к¦ ¦ ¦ препарата (международное ¦(ампула,¦ на 20__ год ¦к вакцинации¦ревакцинации ¦ ¦ ¦ непатентованное ¦флакон, ¦ с учетом ¦ (человек) ¦ (человек) ¦ ¦ ¦ наименование) ¦ шприц- ¦переходящего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ доза) ¦ остатка на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I квартал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 20__ года ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦1 ¦Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка: ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------------------+ ¦1.1 ¦Анатоксин дифтерийно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбнячный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦1.2 ¦Анатоксины дифтерийно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбнячные (с уменьшенным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержанием антигенов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦1.3 ¦Анатоксины дифтерийные (с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уменьшенным содержанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антигенов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦1.4 ¦Анатоксины столбнячные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦1.5 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дифтерии, коклюша и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦2 ¦Вакцина для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусного гепатита B, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дифтерии и столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦3 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусного гепатита B, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дифтерии, коклюша и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦4. ¦Вакцины для профилактики вирусного гепатита B: ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------------------+ ¦4.1 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусного гепатита B (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослого населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦4.2 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусного гепатита B (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детского населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦4.3 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусного гепатита B (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детского населения (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей до года)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦5 ¦Вакцины для профилактики туберкулеза: ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------------------+ ¦5.1 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулеза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦5.2 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулеза (для щадящей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦первичной иммунизации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦6 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кори ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦7 ¦Вакцина для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦паротита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦8 ¦Вакцина для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кори и паротита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦9 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦краснухи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦10 ¦Вакцины для профилактики полиомиелита: ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------------------+ ¦10.1 ¦Вакцина для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиомиелита (пероральная) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦10.2 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(инактивированные) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦11 ¦Вакцины для профилактики гриппа: ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------------------+ ¦11.1 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гриппа (инактивированные) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(для детского населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦11.2 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гриппа (инактивированные) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(для взрослого населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------+ ¦12 ¦Вакцины для профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекций, вызываемых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Haemophilus influenzae ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+---------------------------+--------+-------------+------------+-------------- -------------------------------- 1 Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок представляется через информационную систему Министерства здравоохранения Российской Федерации по электронному адресу http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Министерства здравоохранения Российской Федерации (телефон (495) 627-24-00*2411, (495) 627-24-00*2420, (495) 627-24-00*2422; факс (495) 625-07-57). Телефон технической поддержки: 8 (800) 200-13-17. Исполнитель ______________ ________________ ___________ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) Телефон, факс: E-mail:
Источник - Приказ Минздрава России от 05.04.2013 № 195н
Похожие документы
- Заявка на посещение зданий департамента иностранными гражданами (делегациями)
- Заявка на получение субсидий из федерального бюджета на издание социально значимой литературы
- Заявка на получение наличных денег (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)
- Заявка на получение государственной поддержки производства национального фильма (рекомендуемый образец)
- Заявка на получение субсидий из федерального бюджета (приложение к соглашению о предоставлении субсидий производителям сельскохозяйственной техники)
