Заявка на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 г. N 650 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 N 625н)

               Заявка на поставку лекарственных препаратов,
предназначенных для лечения больных
_________________________________________________
(заболевание или состояние)
_________________________________________________
(субъект Российской Федерации, ФМБА России)
на период с _________ по _________ 20__ года
(месяц)      (месяц)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Международное ¦Лекарст-¦ Единицы ¦Числен-   ¦Потреб- ¦Числен-   ¦Потреб-  ¦Итоговая  ¦Остаток ¦
¦п/п¦непатентованное¦венная  ¦измерения¦ность бо- ¦ность в ¦ность     ¦ность в  ¦потреб-   ¦лекарст-¦
¦   ¦  наименование ¦форма   ¦         ¦льных  1 ,¦лекарст-¦больных   ¦лекарст- ¦ность в   ¦венных  ¦
¦   ¦ лекарственного¦лекарст-¦         ¦учтенных в¦венных  ¦ 1 , не   ¦венных   ¦лекарст-  ¦препара-¦
¦   ¦    средства   ¦венного ¦         ¦Федераль- ¦препара-¦учтенных в¦препара- ¦венных    ¦тов на  ¦
¦   ¦               ¦препара-¦         ¦ном регис-¦тах для ¦Федераль- ¦тах для  ¦препаратах¦начало  ¦
¦   ¦               ¦та      ¦         ¦тре лиц,  ¦больных,¦ном регис-¦больных, ¦(графа 6 +¦периода,¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦имеющих   ¦указан- ¦тре лиц,  ¦указанных¦графа 8 - ¦на кото-¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦право на  ¦ных в   ¦имеющих   ¦в графе  ¦графа 10) ¦рый     ¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦получение ¦графе 5,¦право на  ¦7, на ___¦          ¦опреде- ¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦государст-¦на ____ ¦получение ¦     (ко-¦          ¦лена по-¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦венной    ¦  (коли-¦государст-¦личество)¦          ¦треб-   ¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦социальной¦ чество)¦венной со-¦ месяцев ¦          ¦ность на¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦помощи    ¦ месяцев¦циальной  ¦         ¦          ¦поставку¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦(чел.)    ¦        ¦помощи    ¦         ¦          ¦лекарст-¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦          ¦        ¦(чел.)    ¦         ¦          ¦венных  ¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦          ¦        ¦          ¦         ¦          ¦препара-¦
¦   ¦               ¦        ¦         ¦          ¦        ¦          ¦         ¦          ¦тов     ¦
+---+---------------+--------+---------+----------+--------+----------+---------+----------+--------+
¦ 1 ¦       2       ¦   3    ¦    4    ¦    5     ¦   6    ¦    7     ¦    8    ¦    9     ¦   10   ¦
+---+---------------+--------+---------+----------+--------+----------+---------+----------+--------+
¦   ¦               ¦        ¦         ¦          ¦        ¦          ¦         ¦          ¦        ¦
----+---------------+--------+---------+----------+--------+----------+---------+----------+---------

Руководитель органа         _______________   ______________
исполнительной                 (подпись)         (Ф.И.О.)      М.П.
власти субъекта
Российской Федерации
в сфере здравоохранения
(Руководитель ФМБА России)

Руководитель                _______________   ______________
территориального органа,       (подпись)         (Ф.И.О.)      М.П.
осуществляющего контроль
в сфере здравоохранения
и социального развития

Исполнитель                 _______________   ______________  _________
(подпись)         (Ф.И.О.)     (телефон
с кодом
города;
E-mail)

Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.10.2007 № 650 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)