Заявка заказчика (или: застройщика) на выдачу архитектурно-планировочного задания

                                     ______________________________________
(наименование органа архитектуры
и градостроительства)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. заказчика
(или: застройщика))
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявка
на выдачу архитектурно-планировочного задания

В связи с _____________________________________________________________
(обоснование необходимости выдачи
архитектурно-планировочного задания)

и на основании  п. 3  ст. 3  Федерального закона от 17.11.1995 N 169-ФЗ "Об
архитектурной деятельности в Российской Федерации" ________________________
(наименование или Ф.И.О.
заказчика (застройщика))
просит выдать архитектурно-планировочное задание на разработку ____________
___________________________________________________________________________
(стадия проектирования, вид строительства)

для объекта ______________________________________________________________,
(название объекта, характеристики)
расположенного по адресу: ________________________________________________.
Вариант:
Заказчиком является ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, адрес, банковские реквизиты, данные учредителей)

Основаниями для проектирования является: _____________________________.
(указать реквизиты документов)
Проектировщиком является _____________________________________________.
(наименование, адрес)
Характеристика предоставляемого для проектирования участка:
Местоположение - _____________________________________________________.
Градостроительные условия размещения объекта - ________________________
__________________________________________________________________________.
(зона городского центра, центр района, территория жилой застройки,
промышленно-коммунальная зона, охранная зона памятника, курортная,
зеленая зона и т.п.)

Площадь участка _____ гектар.
Вид разрешенного землепользования - __________________________________.
Землепользователь - __________________________________________________.
(наименование и адрес)
Вид прав на участок - аренда сроком на _______________ (или: постоянное
пользование/собственность).
Состояние и использование участка - __________________________________.
Характеристика рельефа - _____________________________________________.
Наличие зданий - ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(их использование и назначение, этажность, материал стен и т.п.)

Озеленение, благоустройство - ________________________________________.
Экологическая характеристика - ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(данные, характеризующие экологическое состояние территории:
загрязнение атмосферы, почвы, водоемов, электромагнитное воздействие и пр.)

Транспортные условия - ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наличие дорог, тротуаров, подъездных путей ж/д транспорта)

Инженерно-строительные условия - ______________________________________
__________________________________________________________________________.
(наличие материалов инженерных изысканий для строительства, характеристика
грунтов, уровень грунтовых вод, опасные геологические процессы и т.п.)

Инженерное оборудование - _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(инженерные коммуникации, продуктопроводы, проходящие
по проектируемому участку или по прилегающей территории, -
диаметр, длина, глубина заложения и т.п.)

Смежные участки - _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(границы согласно прилагаемой схеме,
наименование смежных землепользователей)

Охраняемые памятники культуры и природы - _____________________________
__________________________________________________________________________.
(название памятника, категория охраны, время постановки на учет,
состояние и т.п.)

Планировочные ограничения - ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
(действующие на территории участка ограничения от промышленных объектов,
природных или техногенных процессов, охраняемых объектов,
инженерных коммуникаций. Сервитуты)

Градостроительная документация - ______________________________________
__________________________________________________________________________.
(ранее разработанные и утвержденные либо согласованные проекты
на проектируемую и прилегающую к ней территорию, подлежащие учету, -
наименование, срок разработки, проектная организация)

Общие  требования  основных  положений  действующего генплана  и других
проектов   об  учете   результатов   конкурса   или  других   предпроектных
материалов - _____________________________________________________________.
Требования   по  сносу,   выносу,   переносу  зданий  и  сооружений  из
предварительных условий  согласно акту выбора участка  или из предпроектных
материалов - _____________________________________________________________.
Требования по соблюдению прав третьих лиц - ___________________________
__________________________________________________________________________.
(необходимые согласования и условия, обеспечивающие соблюдение прав
третьих лиц, чьи интересы затрагиваются строительством)

Использование  подземного  пространства,  первого и цокольного этажей -
__________________________________________________________________________.
(из предварительных условий согласно акту выбора участка)

Инженерное оборудование, сети и системы:
водопровод _________________________ ¦ условия по использованию
канализация ________________________ ¦ существующих коммуникаций
теплофикация _______________________ ¦ и необходимость оборудования
горячее водоснабжение ______________ ¦ объекта перечисленными видами
электрификация _____________________ ¦ коммуникаций с указанием их типа
газоснабжение ______________________ ¦
слабые токи ________________________ ¦
мусороудаление ____________________. ¦
Архитектура инженерных сооружений - ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(архитектурно-планировочные требования к инженерным сооружениям,
необходимым для функционирования объекта, инженерным коммуникациям и т.п.,
размещаемым на проектируемом участке)

Транспортные сооружения - _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(тип дорог, проездов, тротуаров, площадок, необходимость в пешеходных
переходах, гаражах, стоянках (их тип), другие транспортные сооружения
и требования к ним)

Инженерная подготовка территории - ____________________________________
__________________________________________________________________________.
(требования по организации рельефа, поверхностного стока, защитные
сооружения - насыпи, дамбы, нагорные канавы, водоемы и т.п.)

Благоустройство - _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(требования к ландшафтной архитектуре, озеленению, малые формы, ограждение,
реклама и др.)

Строительные материалы - _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(предложение об использовании, в т.ч. местных строительных материалов
и конструкций)

Защитные сооружения - _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(специальные устройства и сооружения для защиты людей и функционирования
объекта в чрезвычайных условиях)

Противопожарные требования - __________________________________________
__________________________________________________________________________.
(из предварительных условий согласно акту выбора участка
или из предпроектных материалов)

Особые требования к объекту - ________________________________________.
Охрана окружающей среды - _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(мероприятия по исключению или минимизации вредного воздействия
на окружающую среду)

Организация строительства - ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
(условия по исключению неблагоприятного воздействия на население,
проживающее на прилегающей территории)

Предложения по организации движения транспорта - _____________________.
Требования по формированию пусковых комплексов, этапов - _____________.
Дополнительные условия - _____________________________________________.
Страхование рисков при производстве строительных работ - ______________
__________________________________________________________________________.
(предложение о страховании рисков)

Сроки проектирования - _______________________________________________.

Приложения:
1. Копия постановления органа государственной власти или муниципального
управления о предоставлении земельного участка в собственность,  постоянное
пользование или в аренду на время проектирования.
2. Копия протокола комиссии по выбору земельного участка  или материалы
по конкурсу  на предоставление  или  продажу  земельного  участка  (условия
конкурса,    протокол   комиссии   и   решение   администрации),   протокол
градостроительного  совета  по рассмотрению  предпроектных  материалов  или
протокол конкурсной комиссии по материалам конкурса на лучший архитектурный
проект, протокол общественного обсуждения предпроектных материалов, а также
протоколы других возможных рассмотрений и согласований.
3. Ситуационная схема земельного участка с описанием.
4.   План    землепользования    с   границами   предоставляемого   для
проектирования  участка  с указанием  смежных  участков,  трасс  инженерных
коммуникаций и точек подключения к ним.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
заявка подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель)
_________________________
(подпись)