Заявка на получение государственной поддержки в сфере электронных СМИ Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям. Форма № 1

Приложение к Условиям отбора организаций - получателей государственной поддержки на производство и (или) распространение и тиражирование социально значимых программ в области электронных средств массовой информации, на создание и поддержание в сети Интернет сайтов, имеющих социальное или образовательное значение

Форма N 1

ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ В СФЕРЕ ЭЛЕКТРОННЫХ СМИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ПЕЧАТИ И МАССОВЫМ КОММУНИКАЦИЯМ

    1. Название проекта:        __________________________________

2. Название
организации - заявителя: __________________________________

3. Ф.И.О. руководителя      __________________________________
проекта и его должность: __________________________________
Конт. тел., e-mail:      __________________________________

4. Краткое описание         __________________________________
проекта:                 __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

5. Количество
программ/серий:          __________________________________

6. Периодичность
выхода в эфир
/периодичность
обновления:              __________________________________

7. Хронометраж:             __________________________________

8. Каналы-вещатели/
адрес в сети Интернет:   __________________________________

9. Срок реализации
проекта (с учетом
выхода в эфир):          __________________________________

10. Общий бюджет
проекта:                 __________________________________

11. Сумма, запрашиваемая
у Агентства:             _________________________________

СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ПРОЕКТ НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ В СФЕРЕ ЭЛЕКТРОННЫХ СМИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ПЕЧАТИ И МАССОВЫМ КОММУНИКАЦИЯМ

    12. Полное                 ___________________________________
наименование           ___________________________________
организации            ___________________________________

13. Ф.И.О. и               ___________________________________
должность руководителя ___________________________________
организации:           ___________________________________

14. Адрес юридический:     ___________________________________
фактический:           ___________________________________

15. Тел./факс/e-mail
организации:           ___________________________________

16. Реквизиты           ИНН:
организации:        Расчетный счет:
Наименование банка:

17. Ф.И.О. и телефон       ___________________________________
главного бухгалтера:   ___________________________________

Подпись руководителя
организации,            ___________________________ (        )
предлагающей проект

Подпись главного
бухгалтера              ___________________________ (        )

Подпись руководителя
проекта                 ___________________________ (        )

М.П.
организации,
предлагающей проект
Дата: ___________________

Источник - Приказ Роспечати от 05.04.2006 № 46 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)