Заявка на подготовку и организацию размещения городского государственного заказа и проведение процедуры открытых торгов
Приложение 1 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 8 июля 2011 г. N 560-р
На бланке организации
Исх. N
Дата
ЗАЯВКА на подготовку и организацию размещения городского государственного заказа и проведение процедуры открытых торгов на __________________________________________________ (наименование предмета государственного заказа)
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование ¦Заявляемые ¦Примечание ¦ ¦п/п ¦ ¦данные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(заполняются ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заказчиком) ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦1. ¦Наименование и адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственного заказчика, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОГРН ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦1.1. ¦Ф.И.О. (полностью), тел., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦факс, E-mail должностного лица¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственного заказчика, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ответственного по организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и проведению конкурса ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦1.2. ¦Реквизиты государственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заказчика для перечисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участниками торгов суммы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечения заявок на участие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в конкурсе/аукционе ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦2. ¦Реквизиты счета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственного заказчика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для перечисления победителем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦торгов обеспечения исполнения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственного контракта ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦3. ¦Предлагаемый способ размещения¦ ¦Определяется согласно¦ ¦ ¦и основания для выбора такого ¦ ¦ст. 10 Федерального ¦ ¦ ¦способа ¦ ¦закона от 21.07.2005 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 94-ФЗ, с учетом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перечня кодов ОКДП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦товаров, работ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг, размещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заказов на поставки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключительно методом¦ ¦ ¦ ¦ ¦открытого аукциона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(продукция, входящая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в коды ОКДП 33110000,¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключена из перечня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для аукциона) ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦4. ¦Номер процедуры в Оперативном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦календаре системы ЕАИСТ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦4.1. ¦Предмет размещаемого заказа ¦ ¦(например: поставка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦монтаж, ввод в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эксплуатацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудования или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поставка изделий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оснащения) ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦4.2. ¦Перечень и наименование лотов ¦Лот N 1 ¦Ассортиментный ¦ ¦ ¦ ¦____________ ¦перечень продукции по¦ ¦ ¦ ¦Лот N 2 ¦лотам прилагается ¦ ¦ ¦ ¦____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦4.3. ¦Требования к условиям и срокам¦ ¦ ¦ ¦ ¦поставки товаров по лотам и к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняемым работам ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦4.4. ¦Начальная (максимальная) цена ¦Лот N 1 ¦Сведения о ¦ ¦ ¦государственного контракта по ¦____________ ¦формировании ¦ ¦ ¦лотам в рублях ¦рублей ¦начальной стоимости ¦ ¦ ¦(гарантированный объем ¦Лот N 2 ¦государственного ¦ ¦ ¦финансирования на проведение ¦____________ ¦контракта по лотам ¦ ¦ ¦закупки по лотам) ¦рублей ¦прилагаются ¦ ¦ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦4.5. ¦Источник финансирования ¦Лот N 1 ¦ ¦ ¦ ¦(бюджетные средства г. Москвы,¦____________ ¦ ¦ ¦ ¦средства ОМС и т.д.) ¦Лот N 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦4.6. ¦Плательщик по лотам ¦Лот N 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лот N 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦4.7. ¦Код бюджетной классификации ¦Лот N 1 - КБК ¦ ¦ ¦ ¦(КБК полностью) по лотам ¦____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лот N 2 - КБК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦5. ¦Год финансирования - ¦Лот N 1 - ¦ ¦ ¦ ¦расшифровка суммы стартовой ¦________ руб.,¦ ¦ ¦ ¦стоимости лота по годам в ¦КБК ___, на ¦ ¦ ¦ ¦разрезе КБК ¦20__ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лот N 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦________ руб.,¦ ¦ ¦ ¦ ¦КБК ___, на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20__ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦6. ¦Планируемые сроки и порядок ¦Лот N 1 ¦ ¦ ¦ ¦оплаты заключаемого по итогам ¦____________ ¦ ¦ ¦ ¦проведенных торгов контракта ¦Лот N 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д. ¦ ¦ +-----+------------------------------+--------------+---------------------+ ¦7. ¦Предполагаемый порядок оплаты ¦ ¦(аванс не более 20%) ¦ ------+------------------------------+--------------+----------------------
Настоящим государственный заказчик (заказчик) гарантирует наличие в отчетном году лимитов финансирования по предмету государственного заказа согласно настоящей заявке.
Настоящим государственный заказчик (заказчик) подтверждает все сведения, указанные в заявке и ее приложениях на организацию конкурса и подготовку конкурсной документации.
Приложения к заявке:
1. Ассортиментный перечень продукции по лотам с указанием стоимости на ___ листах.
2. Сведения и материалы о формировании начальной (максимальной) цены государственного контракта по лотам на ___ листах (прикладываются аналитическая справка, прайс-листы, коммерческие предложения и иные документы, в соответствии с которыми заказчик определил стоимость закупки по лотам).
3. Медико-техническое задание на приобретаемую продукцию в печатном виде и в электронном виде в формате MS-Word (на дискете или CD диске).
Руководитель организации (Ф.И.О) государственного заказчика ________________ ___________ М.П. Главный бухгалтер организации (Ф.И.О) государственного заказчика ________________ ___________
Примечание:
- Управления здравоохранения формируют сводные заявки на лоты по номенклатуре продукции в разрезе ЛПУ.
- Учреждения здравоохранения формируют лоты по номенклатуре одноименной продукции или продукции, имеющей одинаковую область применения (одинаковое назначение).
Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.07.2011 № 560-р
