Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2011 г. N 63н

Форма

                                  Заявка
на перечисление Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования в бюджет Фонда социального
страхования Российской Федерации средств на оплату
медицинским организациям услуг по медицинской помощи,
оказанной женщинам в период беременности, и медицинской
помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов
и в послеродовой период, а также диспансерному
(профилактическому) наблюдению ребенка
в течение первого года жизни

за ___________ 20__ г.
(месяц)

Единица измерения: рубли
---------------------------------------------------------------------------
¦                Наименование показателя                ¦  Код   ¦ Сумма  ¦
¦                                                       ¦ строки ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦                           1                           ¦   2    ¦   3    ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦Остаток   средств,   не   использованный   на    оплату¦  010   ¦        ¦
¦медицинским организациям услуг по  медицинской  помощи,¦        ¦        ¦
¦оказанной женщинам в период беременности, и медицинской¦        ¦        ¦
¦помощи, оказанной женщинам  и  новорожденным  в  период¦        ¦        ¦
¦родов и в послеродовой период,  а  также  диспансерному¦        ¦        ¦
¦(профилактическому)  наблюдению   ребенка   в   течение¦        ¦        ¦
¦первого года  жизни,  в  предыдущем  месяце  на  начало¦        ¦        ¦
¦отчетного периода                                      ¦        ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦Сумма  средств,  необходимая  на   оплату   медицинским¦  020   ¦        ¦
¦организациям услуг  по  медицинской  помощи,  оказанной¦        ¦        ¦
¦женщинам в период беременности, и  медицинской  помощи,¦        ¦        ¦
¦оказанной женщинам и новорожденным в период родов  и  в¦        ¦        ¦
¦послеродовой    период,    а    также     диспансерному¦        ¦        ¦
¦(профилактическому)  наблюдению   ребенка   в   течение¦        ¦        ¦
¦первого года жизни за ________ (месяц) 20__ г.  1      ¦        ¦        ¦
+-------------------------------------------------------+--------+--------+
¦Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)    ¦  030   ¦        ¦
--------------------------------------------------------+--------+---------

--------------------------------
1  Определяется  с  учетом  заявок,  представленных   территориальными
органами Фонда социального страхования Российской Федерации.

Председатель Фонда
социального страхования
Российской Федерации        ___________ _______________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер Фонда
социального страхования
Российской Федерации        ___________ _______________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ тел. ___________
(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 63н