Заявка на изготовление бланков талонов технического осмотра и бланков международных сертификатов технического осмотра (образец)

Приложение N 3 к Порядку обеспечения бланками талонов технического осмотра и бланками международных сертификатов технического осмотра, а также учета, хранения, передачи и уничтожения таких бланков, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации

от "__" _________ 2011 г. N ____

Образец

N _________ Экз. ____________

Дата "__" _________ 20__ года

________________________________
(наименование изготовителя)

Заявка
на изготовление бланков талонов технического осмотра
и бланков международных сертификатов технического осмотра
на _______ полугодие/год ____ (года)

Для _______________________________________________________________________
(наименование оператора технического осмотра)
на основании Договора от _______________ 20__ года N _____ в ____ полугодии
20__ года следующими бланками:

Наименование бланка ____ год

---------------------------------------------------------------------------
¦                          ¦   I кв.   ¦  II кв.   ¦  III кв.  ¦  IV кв.  ¦
+--------------------------+-----------+-----------+-----------+----------+
¦Бланк талона технического ¦           ¦           ¦           ¦          ¦
¦         осмотра          ¦           ¦           ¦           ¦          ¦
+--------------------------+-----------+-----------+-----------+----------+
¦   Бланк международного   ¦           ¦           ¦           ¦          ¦
¦ сертификата технического ¦           ¦           ¦           ¦          ¦
¦         осмотра          ¦           ¦           ¦           ¦          ¦
---------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------

Руководитель профессионального
объединения страховщиков          _____________ м.п. _______________
(подпись)           (ф.и.о.)

Исполнитель ________________________________________
(ф.и.о., номер контактного телефона)

Источник - Приказ Минфина России от 18.11.2011 № 155н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)