Специальный талон на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
--------------------------------------------------------------------------- ¦Фонд ¦ ¦социального ¦ ¦страхования ¦ ¦Российской ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ----- --------------- --------------- ¦ ¦ Специальный талон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ серия номер ¦ ¦ на право бесплатного получения проездных документов ¦ ¦ для проезда на железнодорожном транспорте к месту ¦ ¦ нахождения организации, обеспечивающей техническими ¦ ¦ средствами реабилитации, протезами, ¦ ¦ протезно-ортопедическими изделиями ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________¦ ¦Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____¦ ¦серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.¦ ¦выдан ___________________________________________________________________¦ ¦ (наименование организации, выдавшей документ) ¦ ¦Полный маршрут следования _______________________________________________¦ ¦ (указывается начальный и конечный пункты ¦ ¦ маршрута следования и необходимые пункты ¦ ¦ пересадок) ¦ ¦Станция отправления _______________ ____________________________________¦ ¦ (наименование железной дороги) ¦ ¦Станция назначения ________________ ____________________________________¦ ¦ (наименование железной дороги) ¦ ¦ СНИЛС ____________________________¦ ¦ (страховой номер индивидуального ¦ ¦ лицевого счета инвалида, ветерана)¦ ¦ ¦ ¦Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________¦ ¦ ¦ ¦______________________ ________________________ ¦ ¦(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. ¦ ¦ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать ¦ ¦исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа¦ ¦Фонда социального социального страхования Фонда социального ¦ ¦страхования Российской Российской Федерации) страхования ¦ ¦Федерации) Российской Федерации)¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Фонд ¦ ¦социального ¦ ¦страхования ¦ ¦Российской ¦ ¦Федерации ¦ ¦ Корешок ¦ ¦ ----- --------------- --------------- ¦ ¦ специального талона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ серия номер ¦ ¦ на право бесплатного получения проездных документов ¦ ¦ для проезда на железнодорожном транспорте к месту ¦ ¦ нахождения организации, обеспечивающей техническими ¦ ¦ средствами реабилитации, протезами, ¦ ¦ протезно-ортопедическими изделиями ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________¦ ¦Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____¦ ¦серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.¦ ¦выдан ___________________________________________________________________¦ ¦ (наименование организации, выдавшей документ) ¦ ¦Полный маршрут следования _______________________________________________¦ ¦ (указывается начальный и конечный пункты ¦ ¦ маршрута следования и необходимые пункты ¦ ¦ пересадок) ¦ ¦Станция отправления _______________ ____________________________________¦ ¦ (наименование железной дороги) ¦ ¦Станция назначения ________________ ____________________________________¦ ¦ (наименование железной дороги) ¦ ¦ СНИЛС ____________________________¦ ¦ (страховой номер индивидуального ¦ ¦ лицевого счета инвалида, ветерана)¦ ¦ ¦ ¦Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________¦ ¦ ¦ ¦______________________ ________________________ ¦ ¦(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. ¦ ¦ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать ¦ ¦исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа¦ ¦Фонда социального социального страхования Фонда социального ¦ ¦страхования Российской Российской Федерации) страхования ¦ ¦Федерации) Российской Федерации)¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 21.08.2008 № 439н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Сопроводительная опись комплектов талонов по выплате пенсий и пособий, отправленных из узла связи (почтамта) в центр по начислению и выплате пенсий и пособий
- Исковое заявление страховщика в суд общей юрисдикции о взыскании в порядке регресса с лица, причинившего вред, страховой выплаты в размере произведенной страховщиком, если на момент наступления страхового случая истек срок действия талона технического осмотра или талона о прохождении государственного технического осмотра легкового такси, автобуса или грузового автомобиля, предназначенного и оборудованного для перевозок людей, с числом мест для сидения более чем восемь (кроме места для водителя), специализированного транспортного средства, предназначенного и оборудованного для перевозок опасных грузов
- Ведомость выдачи талонов на нефтепродукты (образец заполнения)
- Ведомость на выдачу работникам талонов на питание (образец заполнения)
- Ведомость на выдачу донорам талонов на питание и справок об освобождении от работы. Форма № 12-МЗ
