Заявка на бланки листков нетрудоспособности

Приложение N 8
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения

                             ЗАЯВКА
НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г.

Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ

______________________________________ ______________ ____________
наименование организации             ОГРН          ИНН

Просит обеспечить  бланками листков нетрудоспособности на 20__
год в количестве _______ штук (прописью).

------------------------------------------------------------------
¦         Количество бланков листков нетрудоспособности          ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Заказано¦Остаток на¦Потребность¦   В том числе по кварталам     ¦
¦на пре- ¦01.01.20__¦на 20__ г. +--------------------------------+
¦дыдущий ¦г.        ¦   всего   ¦   I   ¦   II  ¦  III  ¦   IV   ¦
¦год     ¦          ¦           ¦квартал¦квартал¦квартал¦квартал ¦
+--------+----------+-----------+-------+-------+-------+--------+
¦    1   ¦     2    ¦     3     ¦   4   ¦   5   ¦   6   ¦   7    ¦
+--------+----------+-----------+-------+-------+-------+--------+
¦        ¦          ¦           ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
---------+----------+-----------+-------+-------+-------+---------

_________________________   ______________    ____________________
руководитель организации        подпись              Ф.И.О.

_________________________   ______________    ____________________
главный бухгалтер           подпись              Ф.И.О.

Дата

Печать

Источник - Приказ ФСС РФ № 18, Минздрава России № 29 от 29.01.2004 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)