Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. N 588н

Форма

                                 Заявка
медицинской организации на включение в перечень
медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований,
предусмотренных в федеральном бюджете Министерству
здравоохранения Российской Федерации

1.  Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное   наименование,   и   организационно-правовая  форма  медицинской
организации: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.   Адрес   места   нахождения   медицинской   организации,   адреса  мест
осуществления медицинской деятельности: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
3.  Государственный  регистрационный  номер  записи о создании юридического
лица,   данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения  сведений  о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _________
__________________________________________________________________________.
4.  Номер  телефона  и  (в  случае,  если  имеется) адрес электронной почты
медицинской организации: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации: ___________
__________________________________________________________________________.
6.    Заявляемые   к   оказанию   в   очередном   году   профили   и   виды
высокотехнологичной  медицинской  помощи  в  соответствии  с перечнем видов
высокотехнологичной    медицинской   помощи,   утверждаемым   Министерством
здравоохранения  Российской  Федерации  на  основании  части  4  статьи  34
Федерального  закона  от  21  ноября  2011 г. N  323-ФЗ  "Об основах охраны
здоровья   граждан   в  Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства
Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724): ______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Источник - Приказ Минздрава России от 22.08.2013 № 588н