Запрос журналиста о согласии на распространение в средстве массовой информации сведений о личной жизни гражданина

                                       ____________________________________
(Ф.И.О. гражданина или его законного
представителя)
адрес: _____________________________

от _________________________________
(Ф.И.О. журналиста)
____________________________________
(наименование средства массовой
информации)
адрес: ____________________________,
телефон: __________, факс: ________,
адрес эл. почты: ___________________

Запрос
о согласии на распространение в средстве массовой
информации сведений о личной жизни гражданина

Руководствуясь  пп. 5 ч. 1 ст. 49  Закона  РФ  от 27.12.1991 N 2124-1
"О средствах массовой информации", я, __________________________, журналист
(Ф.И.О. журналиста)
_____________________________________________, удостоверение N _____, прошу
(наименование средства массовой информации)
в срок до "__"__________ ____ г. дать согласие на распространение в _______
___________________________________________________________________________
(указать наименование средства массовой информации, наименование статьи или
наименование передачи, выпуска)
сведений о личной жизни ___________________________, в частности сведений о
(Ф.И.О. гражданина)
__________________________________________________________________________.

"__"__________ ____ г.

______________________
(подпись)