Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Выдача свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории города Москвы"

Приложение к Административному регламенту предоставления государственной услуги в городе Москве "Выдача свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории города Москвы"

                                                Председателю Комитета
ветеринарии города Москвы
___________________________
ул. Донская, 37, корп. 3,
Москва, 115419
от _______________________,
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
___________________________
Тел./факс: ________________
E-mail: ___________________
Паспорт серия _____________
N _________________________
Кем выдан _________________
Дата выдачи ____________ г.
Адрес постоянной
регистрации: ______________

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Выдача  свидетельства  о
регистрации    специалиста    в    области    ветеринарии,    занимающегося
предпринимательской деятельностью на территории города Москвы".
Документы    и    (или)    информация,    необходимые   для   получения
государственной услуги, прилагаются.
В  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  14  мая 1993 г.
N 4979-1 "О ветеринарии", постановлением Правительства Москвы от 17 октября
2006 г. N 807-ПП "О Порядке регистрации специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской деятельностью на территории города Москвы,
и  осуществлении  контроля  за их деятельностью" прошу Вас зарегистрировать
меня, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, ИНН)
в   качестве   специалиста    в    области    ветеринарии,    занимающегося
предпринимательской  деятельностью на территории города Москвы, по оказанию
следующих   видов  ветеринарных   услуг   (согласно   приложению  к Запросу
(заявлению): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды ветеринарных услуг)
Для оказания ветеринарных услуг населению имею объекты на территории города
Москвы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название объекта (вет. клиника, диспетчерский пункт и т.д.),
его наименование, фактический адрес)
Стаж работы по специальности ______________________________________________
(лет, месяцев)

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. специалиста, дата, подпись)

Дата _______________

Запрос принят:
___________________________________________________________________________
(подпись, ФИО должностного лица, ответственного за прием документов)

Дата  ______________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 25.07.2012 № 356-ПП