Запрос согласия субъекта персональных данных на принятие на основании исключительно автоматизированной обработки его персональных данных решения, порождающего юридические последствия в отношении субъекта персональных данных или иным образом затрагивающего его права и законные интересы

                                    _______________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

от: ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)
адрес ________________________________,
телефон ___________, факс ____________,
электронный адрес _____________________

Запрос
согласия субъекта на принятие на основании исключительно
автоматизированной обработки его персональных данных
решения, порождающего юридические последствия в отношении
субъекта персональных данных или иным образом затрагивающего
его права и законные интересы

В связи с _____________________________________________________________
(обоснование причин)
в период с "__"___________ ____ г. по "__"__________ ____ г. предполагается
исключительно    автоматическая    обработка    1     следующих    (вариант
дополнительно:    специальных    2 ;   биометрических    3 )   персональных
данных  4 : _______________________________________________________________
(перечень обрабатываемых персональных данных)
с целью ___________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
в форме ___________________________________________________________________
(способы обработки персональных данных)
субъекта персональных данных - ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)

оператором - _____________________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)
При согласии  субъекта  персональных  данных  на основании  результатов
исключительно  автоматической  обработки  персональных  данных  принимаются
следующие решения, порождающие юридические последствия в отношении субъекта
персональных  данных  (и/или  иные последствия,  затрагивающее его  права и
законные интересы): ______________________________________________________.
Планируемые последствия - ________________________________, возможные риски
для субъекта персональных данных - _______________________________________.
Порядок  принятия  субъектом   решения   на   основании   исключительно
автоматизированной обработки его персональных данных такой - _____________.
Порядок заявления возражений против такого решения - _________________.
Порядок  защиты  субъектом  персональных  данных  своих прав и законных
интересов - ______________________________________________________________.
На  основании  вышеизложенного   и  в  соответствии   с  ч.  2  ст.  16
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  просьба
дать  согласие  на принятие  на основании  исключительно автоматизированной
обработки персональных данных следующего решения,  порождающего юридические
последствия  в отношении  субъекта  персональных  данных  или иным  образом
затрагивающего его права и законные интересы _____________________________,
в следующем порядке _______________________________________________________
(форма согласия с учетом ч. 4 ст. 9 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")
на срок _______________.
Согласие может быть отозвано в любой момент посредством _______________
__________________________________________________________________________.
(способы отзыва согласия)

"__"___________ ____ г.

_________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.