Запрос о представлении выписок по операциям на счетах (специальных банковских счетах)

Приложение N 4 к Приказу ФНС России от ________ 20__ г. N ___

Форма по КНД 1123203

    Бланк налогового органа           _____________________________________
(полное наименование банка, оператора
по переводу денежных средств)
_____________________________________
(ИНН, КПП, БИК)
_____________________________________
(адрес места нахождения)
_____________________________________

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах
(специальных банковских счетах)

В соответствии с:                                                 -----
пунктами 2 и 4 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации  1   ¦   ¦
-----

частью 5 статьи 7 Федерального закона от 03.06.2009 N 103-ФЗ          -----
"О деятельности по приему платежей физических лиц, осуществляемой     ¦   ¦
платежными агентами"  1                                               -----

-----
частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2011 N 161-ФЗ         ¦   ¦
"О национальной платежной системе"  1                                 -----

в связи с _________________________________________________________________
(мотивировочная часть запроса)

Вам необходимо представить в отношении
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
(нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего
адвокатский кабинет))

-------------------------              -------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--              --+-+-+-+-+-+-+-+--

выписки по операциям на счетах (специальных банковских счетах)
-----
1. В отношении следующих счетов (специальных банковских счетов)  1    ¦   ¦
-----
-----------------------------------------
N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------
N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(указываются номера всех счетов, специальных
банковских счетов, по которым запрашиваются
выписки)

за период с ___________ по ______________
-----
2. В отношении всех счетов (специальных банковских счетов), открытых  ¦   ¦
указанным лицом в банке  1                                            -----
за период с ___________ по ______________

Данные  выписки  необходимо  представить в течение трех рабочих дней со
дня получения настоящего запроса в ________________________________________
(наименование налогового органа)
_______________________ по адресу: ________________________________________
(адрес налогового органа)
___________________________________________________________________________
Контактный телефон должностного лица налогового органа: _______________

Непредставление  банком  справок  (выписок)  по  операциям  и  счетам в
налоговый  орган  в  соответствии  с пунктом 2 статьи 86 Налогового кодекса
Российской Федерации влечет ответственность банков, предусмотренную статьей
135.1   Налогового   кодекса   Российской   Федерации,   и  ответственность
должностных  лиц  банков,  предусмотренную  частью  1  статьи  15.6 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.

Руководитель (заместитель
руководителя) налогового
органа                    ______________________ ___________ _____________
(Ф.И.О.)         (подпись)     (дата)

М.П.

Запрос  о  представлении  выписок  по  операциям на счетах (специальных
банковских счетах) получил:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность представителя банка (оператора по переводу денежных
средств), полное наименование банка (оператора по переводу
денежных средств))

_____________  ______________
(подпись)        (дата)

Источник - Приказ ФНС России от 25.07.2012 № ММВ-7-2/518@