Запрос о подтверждении ранения (заболевания). Форма № Б

Форма Б к Правилам (п. 2) составления запросов

    Угловой штамп                                          Гриф секретности
воинской части
(организации)

ЗАПРОС
о подтверждении ранения (заболевания)

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Когда и каким военкоматом призван __________________________________
___________________________________________________________________________
4. В момент ранения (заболевания):
а) воинское звание ____________________________________________________
б) воинская часть _____________________________________________________
в) когда ранен (заболел) _____________________________________________,
характер ранения (заболевания) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Когда и в какое военно-медицинское учреждение поступил _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.  Номер  (наименование)  военно-медицинского  учреждения,  в  котором
закончил  лечение.  Полевая почта военно-медицинского учреждения, в котором
лечился, куда обращался за медицинской помощью ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Название  населенного  пункта, где располагалось военно-медицинское
учреждение, _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Когда выписан из военно-медицинского учреждения ____________________
___________________________________________________________________________
9. Куда выбыл _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.  При  повторном  обращении  укажите  номер и дату последнего ответа
архива ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Кому и по какому адресу выслать ответ _____________________________
___________________________________________________________________________

Командир (начальник) __________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 19.10.2012 № 3300