Запрос о подтверждении периодов (факта) прохождения военной службы (работы) и других данных на военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, поступивших на военную службу по контракту, на лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, а также на граждан, пребывающих в запасе (отставке). Форма № А

Форма А к Правилам (п. 2) составления запросов

    Угловой штамп                                          Гриф секретности
воинской части
(организации)

ЗАПРОС
о подтверждении периодов (факта) прохождения
военной службы (работы) и других данных на военнослужащих,
проходящих военную службу по призыву, поступивших на военную
службу по контракту, на лиц гражданского персонала
Вооруженных Сил Российской Федерации, а также
на граждан, пребывающих в запасе (отставке)

1. Фамилия, имя, отчество в период службы (работы) ____________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.  Когда,  каким военкоматом призван, куда направлен, в какой воинской
части (каком училище) зачислен в ряды Вооруженных Сил _____________________
___________________________________________________________________________
4. Воинское звание и занимаемая должность в запрашиваемый период ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.  Какие  сведения  необходимо  подтвердить,  для  какой  цели  и  для
предъявления в какую организацию __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.  Вид  (род  войск)  Вооруженных  Сил,  номер,  полное  наименование,
подчиненность,  фамилия  командира  и  место  дислокации  воинской  части в
запрашиваемый период ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Период службы, работы (месяц, год прибытия и убытия, откуда прибыл,
куда убыл) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Партийность (кем и когда принят) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.  Государственные  награды (каким орденом, медалью награжден, номер и
дата  приказа)  (медали  за оборону, освобождение и взятие городов, а также
юбилейные медали указывать не следует) ____________________________________
___________________________________________________________________________
10.  При  повторном  обращении  укажите  номер и дату последнего ответа
архива ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Кому и по какому адресу выслать ответ _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Командир (начальник) __________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 19.10.2012 № 3300