Запрос о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам (рус./лат.)

Приложение N 4 4. Pielikums к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010

    Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
____________________ Nr. _____________________

ЗАПРОС
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ДОКУМЕНТАМ

PIEMPRASIJUMS PAR PENSIJAS APRMERA PARREKINASANU
NEMOT VERA PAPILDUS DOKUMENTUS

Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007
(далее - Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)

I. Компетентная  организация, заполнившая  настоящий  запрос/Kompetenta
organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
_______________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________

II. Компетентная   организация,  которой   адресован  запрос/Kompetenta
organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________

III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________
Наименование документа, удостоверяющего  личность/Personas  apliecinosa
dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность/Personas  apliecinosa
dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового   свидетельства   обязательного  пенсионного   страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________
Адрес  места   жительства   (постоянного/временного)  на  дату   подачи
заявления/Dzives     vietas    adrese    (pastavigas/pagaidu)    iesnieguma
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
(нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс /iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)

Период  действия временного разрешения  на проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес  места   жительства до  выезда  из/Dzives   vietas  adrese   lidz
izbrauksanas bridim no
---                                      ---
¦ ¦ Российской Федерации                 ¦ ¦ Krievijas Federacijas
---                                      ---
---                                      ---
¦ ¦ Латвийской Республики                ¦ ¦ Latvijas Republikas:
---                                      ---
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности /Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
---                                      ---
¦ ¦ работает/strada                      ¦ ¦ не работает/nestrada
---                                      ---

Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______
_______________________________________________________________________
(наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona,
ierednis, pasnodarbinatais)

IV. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija
Дата  подачи  заявления  о перерасчете размера пенсии по дополнительным
документам/lesnieguma  par  pensijas   apmera  parrekinasanu   nemot   vera
papildus dokumentus iesniegsanas datums: __________________________________
_______________________________________________________________________

Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):
---                                      ---
¦ ¦   по  старости   (возрасту)/vecuma  (¦ ¦   на   общих   условиях/uz
---                                      ---
---
visparigiem  noteikumiem,    ¦ ¦  на   льготных   условиях/ar  atvieglotiem
---
---
noteikumiem, ¦ ¦ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)
---
---
¦ ¦ по инвалидности/invaliditates
---
---
¦ ¦ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
---
---
¦ ¦ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
---
Об  ответственности  за  достоверность  представляемых  сведений  и  об
обязанности    своевременно    сообщать    в    компетентную    организацию
Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств,
влекущих  изменение размера  пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель
извещен.
Pieprasitajs  ir  informets  par  atbildibu  par  patiesas informacijas
sniegsanu   un   par  pienakumu  savlaicigi  pazinot  Ligumsledzejas  Puses
kompetentai   organizacijai,  kas  pieskira   pensiju,  par  tadu  apstaklu
iestasanos,  kas  varetu  ietekmet  pensijas  apmeru  un  pensijas izmaksas
partrauksanu.

V.  Дополнительная  информация,  влияющая  (которая может  повлиять) на
пенсионное   обеспечение   заявителя/Papildus   informacija,  kas   ietekme
(varetu ietekmet) iesniedzeja pensiju nodrosinasanu: ______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

VI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦         Наименование документа/           ¦  Количество листов/   ¦
¦     ¦            Dokumenta nosaukums            ¦     Lapas skaits      ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
¦     ¦                                           ¦                       ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
¦     ¦                                           ¦                       ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
¦     ¦                                           ¦                       ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------+
¦     ¦                                           ¦                       ¦
------+-------------------------------------------+------------------------

Должностное лицо
/Ligumsledzejas Puses amatpersona
Договаривающейся Стороны
___________________________  ___________________ ______________________
(подпись/paraksts)  (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
Печать/Zimogs

Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010