Запрос на получение информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления дорожного хозяйства Московской области
Приложение к Административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления дорожного хозяйства Московской области (в ред. Распоряжения ГУДХ МО
от 11.04.2011 N 08-р)
ЗАПРОС на получение информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления дорожного хозяйства Московской области От __________ 20__ г. Наименование органа и (или) фамилия должностного лица, являющегося получателем запроса _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя и отчество гражданина либо наименование и организационно-правовая форма юридического лица, запрашивающего информацию ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес заявителя ______________________________________________ (почтовый индекс, город, улица, N дома, офис) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ E-mail (в случае получения информации в электронном виде) _____________ ___________________________________________________________________________ Представитель организации-заявителя, отвечающий за работу с информацией (отдел, должность, фамилия, имя, отчество) ____________________ ___________________________________________________________________________ Телефон (факс): __________________________ Форма предоставления информации - на бумажном или электронном носителе (CD, дискете или flash-устройстве, предоставляемых заявителем) ____________ ___________________________________________________________________________ Объем и характер запрашиваемой информации _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Срочность предоставления информации (количество дней) _________________ Ниже заполняется при предоставлении информации за плату: Гл. бухгалтер: ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Телефон гл. бухгалтера: ___________________________________ Банковские реквизиты: Место нахождения: ___________________________________________________________________________ Р/с _____________________________ к/с _________________________________ Отд. Банка ______________________________ в г. ________________________ БИК _____________ ИНН/КПП ______________ ОКПО _________________________ Обязуемся своевременно информировать в случае замены представителя и изменения адресных и банковских реквизитов. Периодичность оплаты: годовая, квартальная, ежемесячная (нужное подчеркнуть). Документы, необходимые для оплаты: ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Документы, необходимые для окончательного расчета _____________________ Главный бухгалтер _____________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи)
Источник - Распоряжение ГУДХ МО от 28.12.2010 № 74-РН (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Запрос на получение информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления ветеринарии Московской области
- Запрос на подбор кандидата на вакансию (приложение к договору на поиск и подбор персонала)
- Запрос на отстой пассажирских вагонов на железнодорожных путях общего пользования железной дороги
- Запрос на основании договора о размещении и распространении наружной рекламы документального подтверждения правомерности использования рекламной конструкции для размещения рекламы
- Запрос на назначение (пересмотр) пенсии (рус./лат.)