Запрос медицинской организации (медицинского работника) согласия гражданина (законного представителя гражданина) на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну
________________________________________ (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) адрес: _________________________________ от _____________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес: ________________________________, телефон: ___________, факс: ___________, адрес электронной почты: _______________ Запрос согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну В связи с ____________________________________________________________, (обоснование причин разглашения врачебной тайны) а также на основании ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 просьба в срок до "_____"____________ _____ г. дать согласие на разглашение в форме _________________________ сведений, составляющих врачебную тайну, а именно: __________________________________________________________________________. (перечень разглашаемых сведений) (Вариант: Приложение: 1. Документы, подтверждающие полномочия лица, подписывающего запрос.) "___"___________ ____ г. Лицо, осуществляющее запрос: _______________/______________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
1 В силу ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
Похожие документы
- Замечания по нормативно-технической документации на контролируемый химический состав и физико-химические свойства. Форма № 2 (рекомендуемая)
- Заключение комиссии Главного управления генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации по итогам служебного (административного) расследования случаев, указанных в пунктах 5, 6 Правил предоставления сотрудникам кадрового состава органов внешней разведки Российской Федерации и членам их семей единовременных выплат в случае причинения вреда здоровью или гибели (смерти) в связи с осуществлением разведывательной деятельности
- Заключение о выполнении норм годности учебно-тренировочного комплекса, включающего автоматизированные учебные курсы в составе АОС, тренажеры в составе АОС, специализированные и комплексные тренажеры для подготовки персонала энергетики
- Заключение о наличии сведений, составляющих государственную тайну, в заявке на выдачу патента на изобретение или полезную модель, созданные в Российской Федерации
- Разрешение на международную перевозку грузов автомобильным транспортом, осуществляемую отдельным транспортным средством или составом транспортных средств по территории Российской Федерации (может быть использовано одним из пяти транспортных средств конкретного перевозчика)
