Запись акта о рождении. Вариант 2

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709

Наименование                ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N __________
органа записи актов       от "__" ______________________ ____ года
гражданского состояния          (первый, второй экземпляры)

------------------------------------------------------------------
¦                      СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ                        ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦1. Фамилия                             ¦ 2. Имя                 ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦3. Отчество                            ¦ 4. Пол                 ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦5. Дата рождения     "___" ___________________ _____ года       ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Место рождения                                               ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦7. Количество родившихся детей         ¦ 8. Живорожденный или   ¦
¦   (один, двойня или более детей)      ¦    мертворожденный     ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦9. Документ,          а) документ установленной формы о рождении¦
¦   подтверждающий        N _____ от "__" ___________ ____ года  ¦
¦   факт рождения         _______________________________________¦
¦   ребенка                (наименование медицинской организации ¦
¦                          или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, ¦
¦                                    выдавших документ)          ¦
¦                      б) заявление _____________________________¦
¦                                          (Ф.И.О. лица,         ¦
¦                                     присутствовавшего во время ¦
¦                                              родов)            ¦
¦                      от "__" _________________ ____ года       ¦
¦                          _________________________             ¦
¦                                  (подпись)                     ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Основание         решение суда _____________________________¦
¦    восстановления                 _____________________________¦
¦    записи акта                          (наименование суда)    ¦
¦    о рождении                     от "__" ___________ ____ года¦
¦                                                                ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦            СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ           ¦    СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ   ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦11. Фамилия                            ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦12. Имя                                ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦13. Отчество                           ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦14. Дата рождения "__" ______ ____ года¦ "__" ________ ____ года¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦15. Место рождения                     ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦16. Гражданство                        ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦17. Национальность                     ¦                        ¦
¦    (графа заполняется                 ¦                        ¦
¦    по желанию заявителя)              ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦18. Место жительства                   ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦19. Сведения          а) свидетельства о заключении брака       ¦
¦    об отце указаны      запись акта N __ от "__" ____ ____ года¦
¦    на основании:        _______________________________________¦
¦                                (наименование органа загса)     ¦
¦                      б) свидетельства об установлении отцовства¦
¦                         запись акта N __ от "__" ____ ____ года¦
¦                         _______________________________________¦
¦                                (наименование органа загса)     ¦
¦                      в) заявления матери от "__" ____ ____ года¦
¦                         _______________________________________¦
¦                                        (подпись)               ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦20. Фамилия, имя, отчество,           __________________________¦
¦    место жительства заявителя либо             (подпись)       ¦
¦    наименование и юридический адрес                            ¦
¦    организации, заявивших о рождении                           ¦
¦    ребенка                                                     ¦
¦                                                                ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦21. Выдано свидетельство    серия ______________ N _____________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦22. Иные сведения и служебные отметки                           ¦
------------------------------------------------------------------

Печать                 Специалист ________________________________
органа записи                                 (подпись)
актов гражданского
состояния              Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния                 _________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)