Запись акта о расторжении брака. Вариант 2

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709

Наименование             ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА  N ______
органа записи актов        от "__" ____________________ ____ года
гражданского состояния          (первый, второй экземпляры)

------------------------------------------------------------------
¦                 СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК                  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦                   ОН                   ¦            ОНА        ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦1. Фамилия                              ¦                       ¦
¦   до расторжения брака                 ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦2. Фамилия                              ¦                       ¦
¦   после расторжения брака              ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦3. Имя                                  ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦4. Отчество                             ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦5. Дата рождения "__" ________ ____ года¦"__" ________ ____ года¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦6. Место рождения                       ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦7. Гражданство                          ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦8. Национальность                       ¦                       ¦
¦   (графа заполняется                   ¦                       ¦
¦   по желанию заявителя)                ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦9. Дата прекращения брака         "__" _______________ ____ года¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Основание для государственной                               ¦
¦    регистрации расторжения брака:                              ¦
¦                                                                ¦
¦  а) совместное заявление  супругов,  не имеющих общих детей, не¦
¦     достигших совершеннолетия                                  ¦
¦    от "__" _____________ ____ года            N __________     ¦
¦                                                                ¦
¦  б) решение суда о расторжении брака __________________________¦
¦                                          (наименование суда)   ¦
¦    от "__" _____________ ____ года                             ¦
¦                                                                ¦
¦  в) заявление одного из супругов и                             ¦
¦     решение суда ______________________________________________¦
¦                                   (наименование суда)          ¦
¦    от "__" _____________ ____ года                             ¦
¦    о  признании  _____________________  безвестно отсутствующим¦
¦                        (Ф.И.О.)            или недееспособным  ¦
¦                                           (нужное подчеркнуть) ¦
¦    или приговор суда __________________________________________¦
¦                                   (наименование суда)          ¦
¦    от "__" _____________ ____ года                             ¦
¦    об  осуждении ______________ к лишению свободы на ______ лет¦
¦                     (Ф.И.О.)                                   ¦
¦                                                                ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Дата составления и            запись акта N ____________    ¦
¦    номер записи акта             от "__" _________________ года¦
¦    о заключении брака            ______________________________¦
¦                                    (наименование органа загса) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Место жительства                    ¦                       ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦13. Документы, удостоверяющие           ¦                       ¦
¦    личности                            ¦                       ¦
¦                                        ¦                       ¦
¦    серия _____ N ________              ¦серия _____ N ________ ¦
¦    ______________________              ¦______________________ ¦
¦    (наименование органа,               ¦(наименование органа,  ¦
¦    выдавшего документ)                 ¦выдавшего документ)    ¦
¦    "__" _______ ____ года              ¦"__" _______ ____ года ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦14. Фамилия, имя, отчество,                                     ¦
¦    место жительства заявителя   ___________________________    ¦
¦                                         (подпись)              ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦15. Выдано свидетельство  серия ____________  N ______________  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦16. Иные сведения и служебные отметки                           ¦
------------------------------------------------------------------

Печать                 Специалист ________________________________
органа записи                                 (подпись)
актов гражданского
состояния              Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния                 _________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)