Запись акта о перемене имени. Вариант 2

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709

Наименование                 ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ  N _____
органа записи актов           от "__" _________________ ____ года
гражданского состояния            (первый, второй экземпляры)

------------------------------------------------------------------
¦         ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ         ¦    ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ    ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦1. Фамилия                         ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦2. Имя                             ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦3. Отчество                        ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦4. Дата рождения   "__" ________________________ ____ года      ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦5. Место рождения                                               ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Дата составления  запись акта N ____ от "__" ______ ____ года¦
¦   и номер записи    __________________________________________ ¦
¦   акта о рождении            (наименование органа загса)       ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦7. Гражданство                                                  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦8. Национальность                                               ¦
¦   (графа заполняется по желанию заявителя)                     ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦9. Место жительства                                             ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Подпись лица, переменившего имя                             ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Выдано свидетельство   серия _____________ N ______________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Иные сведения и служебные отметки                           ¦
------------------------------------------------------------------

Печать                 Специалист ________________________________
органа записи                                 (подпись)
актов гражданского
состояния              Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния                 _________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)