Запись акта об установлении отцовства

Утверждены Приказом Минюста России от 28.03.2014 N 47

Наименование органа записи актов гражданского         Формат 210 x 297 (мм)
состояния

ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ______

от "__" __________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Пол

5.

Дата рождения

6.

Место рождения

7.

Дата составления и номер записи акта о рождении

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ МАТЬ ОТЕЦ

8.

Фамилия

9.

Имя

10.

Отчество

11.

Дата рождения

12.

Место рождения

13.

Гражданство

14.

Национальность *

15.

Место жительства

Оборотная сторона

16.

Основание для государственной регистрации установления отцовства

17.

Выдано свидетельство

серия ___ N ___________

18.

Иные сведения и служебные отметки

19.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

V___________   V__________
(подпись)      (подпись)

Сведения,   помеченные  знаком  (*),   вносятся   по    желанию   заявителя
(заявителей).

Печать органа
записи актов   Специалист                   _________ _____________________
гражданского                                (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Источник - Приказ Минюста России от 28.03.2014 № 47