Заключение военно-врачебной комиссии, утвержденное Центральной военно-врачебной комиссией ФСБ России, о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведшего к смерти гражданина, уволенного с военной службы (отчисленного с военных сборов или окончившего военные сборы), наступившей до истечения одного года со дня увольнения его с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), с исполнением обязанностей военной службы

Приложение N 3 к Инструкции (п. 5) о порядке выплаты единовременных пособий военнослужащим органов федеральной службы безопасности, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей (в ред. Приказа ФСБ России от 05.07.2012 N 331)

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___
от "__" _________ ____ г.

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание
-----------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________________
(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии),
__________________________________________________________________________,
диагноз заболевания)
приведшее к его смерти либо смерти, наступившей до истечения одного года со
дня увольнения с военной службы (отчисления  с военных сборов или окончания
военных   сборов),   имеет   формулировку  причинной  связи  с  исполнением
обязанностей военной службы "военная травма".
Основание: протокол N _____ от "__" _____________ ____ г.
Медицинские и служебные документы: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия
в  соответствии   с   частью 8 статьи 3 Федерального  закона  "О   денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Председатель
военно-врачебной комиссии       _____________    __________________________
(подпись)         (инициалы и фамилия)

Секретарь
военно-врачебной комиссии       _____________    __________________________
(подпись)         (инициалы и фамилия)

М.П.

Источник - Приказ ФСБ России от 12.07.2011 № 323 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)