Заключение об осведомленности гражданина в сведениях особой важности и (или) совершенно секретных сведениях

Приложение N 1 к п. 9 Инструкции, утвержденной Приказом МЧС России от 26.04.2005 N 345

                                                  УТВЕРЖДАЮ
______________________
______________________
______________________

"__" _________ 20__ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ОБ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ ГРАЖДАНИНА В СВЕДЕНИЯХ
ОСОБОЙ ВАЖНОСТИ И (ИЛИ) СОВЕРШЕННО СЕКРЕТНЫХ СВЕДЕНИЯХ

1. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, время работы
в организации, должность)
2. _______________________________________________________________
(форма допуска (первая или вторая), его номер
и дата согласования)
3. _______________________________________________________________
(наивысшая степень секретности сведений, с которыми
ознакомлен гражданин, дата последнего документально
подтвержденного ознакомления гражданина со сведениями
особой важности и (или) совершенно
секретными сведениями)
4. _______________________________________________________________
(посещал ли министерства, ведомства, предприятия,
учреждения, организации, воинские части, режимные
объекты, полигоны и т.п., степень секретности
сведений, с которыми гражданин знакомился, дата
последнего документального подтвержденного
посещения и ознакомления гражданина
со сведениями особой важности и (или)
совершенно секретными сведениями)
5. _______________________________________________________________
(участие в совещаниях и т.п. по вопросам, содержащим
государственную тайну, степень секретности
обсуждавшихся вопросов, дата последнего
документально подтвержденного участия
в такого рода совещаниях)
6. _______________________________________________________________
(осведомленность в государственной тайне по предыдущим
местам работы гражданина, дата последнего документально
подтвержденного ознакомления гражданина со сведениями
особой важности и (или) совершенно
секретными сведениями)
7. _______________________________________________________________
(наименование и адрес организации-заказчика, степень
секретности сведений, с которыми знакомился гражданин,
дата последнего документально подтвержденного
ознакомления гражданина со сведениями особой
важности и (или) совершенно
секретными сведениями)
8. _______________________________________________________________
(вывод об осведомленности в сведениях особой важности
и (или) совершенно секретных сведениях
с учетом всех материалов)
9. _______________________________________________________________
(аргументированное мнение организации о возможности
выезда за границу с учетом осведомленности
в сведениях особой важности и (или)
совершенно секретных сведениях или
об отказе в выезде за границу
с указанием срока ограничения)
10. ______________________________________________________________
(наименование и адрес организации-правопреемника
или государственного архива. Заполняется
при ликвидации организации)

Руководитель структурного      Руководитель режимно-секретного
подразделения                     подразделения
_________________                 _________________
(ф.и.о., подпись)                 (ф.и.о., подпись)
"__" __________ 20__ г.            "__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ МЧС России от 26.04.2005 № 345 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)