Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 2 к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (введено Приказом МЧС России от 30.07.2012 N 455)

ФОРМА

Бланк
организации, выдающей заключение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе
облучения вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
N _______

Выдано по запросу ____________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса)
в отношении гражданина ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения)
проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства)
в том, что он (она) при проживании
в _________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период
с ______________ 19__ г. по _____________ 19__ г.
мог(ла)  получить  суммарную   (накопленную)   эффективную  дозу  облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
___________________________________________________________________________
(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв
(бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр);
менее 5 сЗв (бэр))
Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения
___________________________________________________________________________
(дата, N протокола)
произведенного в соответствии с
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных Федеральной
службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека)

"__" _________________ 201_ г.     ________________________________________
(дата оформления заключения)      (подпись, инициалы, фамилия должностного
лица)

М.П.

Источник - Приказ МЧС России от 18.09.2009 № 540 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)