Зачетный лист проверки знаний на допуск к выполнению полетов по уведомительному порядку использования воздушного пространства Российской Федерации (пример)

Приложение 13 к Письму Росавиации от 26.11.2010 N 4.01-484

                        Образовательное учреждение
"Учебно-технический центр авиации общего назначения"
(ОУ "УТЦ АОН")
(пример)

182100, Россия, Псковская область,
Великолукский район, д. Максимово, Аэропорт

ЗАЧЕТНЫЙ ЛИСТ
проверки знаний на допуск к выполнению полетов
по уведомительному порядку использования воздушного
пространства Российской Федерации пилота СВС
самолет, Анохин Владимир Иванович
______________________________________________
(класс СВС, фамилия, имя, отчество)
Западносибирское МТУ ВТ ФАВТ МТ РФ, АТК "Вираж", г. Омск
___________________________________________________________
(территориальное управление, организация СЛА)
UPL N 000710
________________________________________
(свидетельство пилота СВС, серия, номер)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     Наименование дисциплины      ¦ Оценка ¦   Ф.И.О.   ¦    Дата    ¦
¦п/п¦                                  ¦(зачет/ ¦экзаменатора¦ и подпись  ¦
¦   ¦                                  ¦незачет)¦            ¦экзаменатора¦
+---+----------------------------------+--------+------------+------------+
¦1. ¦ФАП "Подготовка и выполнение      ¦Зачет   ¦Никитин И.В.¦            ¦
¦   ¦полетов в гражданской авиации РФ" ¦        ¦            ¦            ¦
¦   ¦от 31.07.2009 N 128               ¦        ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------------+--------+------------+------------+
¦2. ¦ФАП "Федеральные правила использо-¦Зачет   ¦Никитин И.В.¦            ¦
¦   ¦вания воздушного пространства РФ" ¦        ¦            ¦            ¦
¦   ¦от 11.03.2010 N 138               ¦        ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------------+--------+------------+------------+
¦3. ¦Техническое оснащение воздушных   ¦Зачет   ¦Никитин И.В.¦            ¦
¦   ¦судов для выполнения полетов по   ¦        ¦            ¦            ¦
¦   ¦уведомительному порядку использо- ¦        ¦            ¦            ¦
¦   ¦вания воздушного пространства     ¦        ¦            ¦            ¦
----+----------------------------------+--------+------------+-------------

Зачет
Общая оценка ______________________________________________________________
Зачет (незачет)
Прошел  курс  теоретической  подготовки  при  АУЦ  "ОУ "УТЦ АОН"  в  объеме
6 часов.
Может   быть  допущен  к  выполнению  полетов  по  уведомительному  порядку
использования воздушного пространства Российской Федерации.

Директор АУЦ "ОУ "УТЦ АОН"                                    А.В. Талалуев
М.П.
ВЫВОД:
самолет Анохина Владимира Ивановича
Внести в свидетельство пилота СВС _________________________________________
(класс СВС, фамилия, имя, отчество)
отметку:   "Допущен   к   выполнению  полетов  по  уведомительному  порядку
использования воздушного пространства Российской Федерации".

Заместитель председателя РГ ВКК СВС                           И.В. Никитин

Секретарь РГ ВКК СВС                                          В.А. Финошкин
"___" __________ 2010 г.

М.П.

Источник - Письмо Росавиации от 26.11.2010 № 4.01-484