Выписка из решения (о привлечении к ответственности за совершение правонарушения/об отказе в привлечении к ответственности за совершение правонарушения) в части непринятия к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Приложение N 5 к Письму от ______ N ___

Место штампа
территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

Выписка
из решения (о привлечении к ответственности за совершение
правонарушения/об отказе в привлечении к ответственности
за совершение правонарушения) в части непринятия к зачету
расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний

от _______________
(дата)

___________________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального
органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
рассмотрев акт __________________________________ проверки по обязательному
(выездной/камеральной)
социальному  страхованию  от   несчастных   случаев   на   производстве   и
профессиональных заболеваний от ___________ N ____ страхователя
(дата)
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
-------------------------------------
ИНН ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
КПП ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Вынес  решение  от _________ N ____ (о привлечении к ответственности за
совершение  правонарушения/об  отказе  в  привлечении  к ответственности за
совершение  правонарушения) в части непринятия к зачету расходов на выплату
страхового   обеспечения   по   обязательному  социальному  страхованию  от
несчастных  случаев на производстве и профессиональных заболеваний, в сумме
_____ руб. _____ коп., в том числе:
за период ____________ _________________ руб. ___ коп.,
за период ____________ _________________ руб. ___ коп.

Приложение: информация на ______ листах.

Подпись должностного лица, проводившего проверку:
_________________________ ____________________ ____________________________
(Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)

Подпись должностного лица, получившего выписку:
_________________________ ____________________ ____________________________
(Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)

Источник - Письмо Правления ПФ РФ № ТМ-30-24/5182, ФСС РФ № 15-03-10/08-1276П от 23.04.2012