Заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия

Приложение N 1 к пункту 3 Порядка, утвержденного приказом ФСО России от 25 июля 2012 г. N 376

                                                     УТВЕРЖДАЮ
____________________________________
(наименование должности)
____________________________________
____________________________________
(воинское звание)

________________ ___________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ___________________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия

в  связи  с  гибелью,  смертью,   увечьем,  ранением,  травмой,  контузией,
заболеванием (ненужное зачеркнуть) ________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя,
отчество)
Гибель,   смерть,   увечье,   ранение,  травма,  контузия,  заболевание
(ненужное зачеркнуть) _____________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
наступила(о)  получена(о)  при  исполнении,  не  при  исполнении  (ненужное
зачеркнуть) обязанностей военной службы  1  - _____________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с заключением военно-врачебной комиссии  2
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причинная связь между увечьем (ранением, травмой, контузией)
___________________________________________________________________________
либо заболеванием, приведшим к смерти, с исполнением обязанностей
военной службы)
С учетом изложенного __________________________________________________
(указываются воинское звание, фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество военнослужащего, уволенного с военной службы в связи с признанием
___________________________________________________________________________
его не годным к военной службе, либо члены семьи с указанием воинского
звания, фамилии, имени, отчества погибшего (умершего) военнослужащего)
имеет(ют) право (не имеет(ют) права) на получение единовременного пособия.
--------------------------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)

Приложение:
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные в пункте 4 настоящего Порядка)

__________________________________________ _________ ______________________
(наименование должности руководителя    (подпись)   (инициалы, фамилия)
(начальника) подразделения органов
государственной охраны, воинское звание)

"__" __________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО                             СОГЛАСОВАНО

Начальник                               Начальник
Управления правового обеспечения                Управления кадров
Федеральной службы охраны               Федеральной службы охраны
Российской Федерации                    Российской Федерации
___________________________________     ___________________________________
(воинское звание)                       (воинское звание)
___________________________________     ___________________________________
(подпись)                               (подпись)
___________________________________     ___________________________________
(инициалы, фамилия)                     (инициалы, фамилия)

"__" ________________ 20__ г.           "__" _______________ 20__ г.
(дата)                                 (дата)

Источник - Приказ ФСО России от 25.07.2012 № 376 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)