Выписка из реестра акционеров. Форма № 10

Приложение N 1
к Распоряжению Комитета
по управлению имуществом Москвы
от 18 июня 1997 г. N 1743-Р

Форма N 10

Настоящая выписка не является ценной бумагой. Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ

Эмитент: ________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________

Свидетельство о регистрации: серия ___________ N ______________

от "___"________ 19___ г.

Зарегистрировавший орган: _______________________________________

Настоящая выписка подтверждает, что на момент ее выдачи

"Золотая акция" на срок до "___"____________ 19 __ г. находится в

распоряжении:

     _________________________________________________________________
(Ф.И.О. название зарегистрированного лица)

удостоверяющий документ: ________________________________________
(паспорт, св-во о рег., иное)

серия _____________ N _______________

зарегистрирован (кем, когда): ___________________________________

в лице: _________________________________________________________

Номинальная стоимость акции: ______ (___________________) рублей.

Код государственной регистрации акций:

N _________ от "___"___________ 19__ г.

Вышеупомянутые ценные бумаги не обременены залогом или иными

обязательствами и учитываются на лицевом счете:

N ______________________

     в ___________________________________________ (специализированный
(наименование реестродержателя)

регистратор) по адресу: _________________________________________

контактный тел.: ________________________________________________

Дата выдачи выписки: "___"_________ 19__ г.

Подпись ответственного лица __________________/_________________/

Источник - Распоряжение Москомимущества от 18.06.1997 № 1743-Р