Выписка из государственного реестра саморегулируемых организаций медиаторов (образец выписки, предоставляемой на бумажном носителе)

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии государственной услуги по предоставлению сведений из государственного реестра саморегулируемых организаций медиаторов

                                           Образец выписки, предоставляемой
на бумажном носителе

Наименование
____________________________________            (фамилия, имя, отчество)
(полное наименование Росреестра)                  и адрес заявителя

N ___________________ от __________

ВЫПИСКА
из государственного реестра саморегулируемых
организаций медиаторов

---------------------------------------------------------------------------
¦Полное  наименование  некоммерческой¦                                    ¦
¦организации                         ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Официальное сокращенное наименование¦                                    ¦
¦некоммерческой организации          ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Место   нахождения    некоммерческой¦                                    ¦
¦организации                         ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Руководитель          некоммерческой¦                                    ¦
¦организации             (единоличный¦                                    ¦
¦исполнительный орган)               ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Дата    включения     сведений     о¦                                    ¦
¦некоммерческой     организации     в¦                                    ¦
¦государственный               реестр¦                                    ¦
¦саморегулируемых         организаций¦                                    ¦
¦медиаторов                          ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Номер некоммерческой  организации  в¦                                    ¦
¦государственном              реестре¦                                    ¦
¦саморегулируемых         организаций¦                                    ¦
¦медиаторов                          ¦                                    ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Должность уполномоченного
должностного лица Федеральной службы
государственной регистрации, кадастра
и картографии                         _____________ _______________________
(подпись)     (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ Минэкономразвития РФ от 14.10.2011 № 567