Выписка из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок

Утверждена Приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии от 07.03.2012 N П/103

                                  Выписка
из похозяйственной книги о наличии у гражданина права
на земельный участок  1

__________________                                        _________________
(место выдачи)                                            (дата выдачи)

Настоящая выписка из похозяйственной книги подтверждает, что гражданину
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения "__" ______________ г., документ, удостоверяющий личность  2
_______________________________ __________________, выдан "__" _________ г.
(вид документа, удостоверяющего   (серия, номер)
личность)
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
проживающему по адресу  2 : _______________________________________________
(адрес постоянного места жительства
__________________________________________________________________________,
или преимущественного пребывания)
принадлежит на праве ______________________________________________________
(вид права, на котором гражданину принадлежит
земельный участок)
земельный  участок,  предоставленный   для   ведения   личного   подсобного
хозяйства, общей площадью ____________, расположенный по адресу: __________
__________________________________________________________________________,
категория земель _________________________________________________________,
о чем в похозяйственной книге _____________________________________________
(реквизиты похозяйственной книги: номер, дата
___________________________________________________________________________
начала и окончания ведения книги, наименование органа, осуществлявшего
ведение похозяйственной книги)
"__" ______________ г. сделана запись на основании ________________________
(реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
на основании которого в похозяйственную книгу внесена запись о наличии
у гражданина права на земельный участок (указывается при наличии сведений
в похозяйственной книге))

_______________________  ___________             __________________________
(должность)  3        (подпись)   М.П.  4            (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Росреестра от 07.03.2012 № П/103