Выписка из домовой книги

Приложение N 9 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача справок о регистрации по месту жительства гражданам, проживающим в домах частного жилого фонда муниципального образования "Город Ногинск Московской области"

    Выписка из домовой книги N ____________ дома N ______ по ______________
(ул., пер.) _____________________ района

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Порядковый¦Фамилия, имя,   ¦Год     ¦Когда и откуда   ¦Цель    ¦Национальность¦Кем,    ¦Отношение¦Род занятий, ¦N       ¦Отметка   ¦Когда и куда    ¦
¦номер     ¦отчество,       ¦и месяц ¦прибыл:          ¦приезда,¦и гражданство ¦когда и ¦к военной¦должность и  ¦квартиры¦органа    ¦выбыл из        ¦
¦          ¦уроженец        ¦рождения¦республики, края,¦на какой¦              ¦на какой¦службе,  ¦место работы.¦        ¦милиции   ¦республики,     ¦
¦          ¦(республики,    ¦        ¦области, района, ¦срок    ¦              ¦срок    ¦кем,     ¦Если         ¦        ¦о прописке¦края, области,  ¦
¦          ¦края, области,  ¦        ¦села, деревни,   ¦        ¦              ¦выдан   ¦когда    ¦иждивенец,   ¦        ¦          ¦района, села,   ¦
¦          ¦района, села,   ¦        ¦города, если     ¦        ¦              ¦паспорт,¦принят   ¦то указать   ¦        ¦          ¦деревни, города,¦
¦          ¦деревни, города)¦        ¦переехал         ¦        ¦              ¦N       ¦на учет  ¦фамилию и род¦        ¦          ¦временно или    ¦
¦          ¦семейное        ¦        ¦(с другой улицы, ¦        ¦              ¦и серия ¦         ¦занятий лица ¦        ¦          ¦постоянно и     ¦
¦          ¦положение (сюда ¦        ¦дома) внутри     ¦        ¦              ¦паспорта¦         ¦на иждивении ¦        ¦          ¦отметка органа  ¦
¦          ¦же заносятся    ¦        ¦города, поселка -¦        ¦              ¦        ¦         ¦которого     ¦        ¦          ¦милиции о сверке¦
¦          ¦дети до 16 лет, ¦        ¦указывается      ¦        ¦              ¦        ¦         ¦состоит      ¦        ¦          ¦с листком убытия¦
¦          ¦прибывшие       ¦        ¦название улицы   ¦        ¦              ¦        ¦         ¦             ¦        ¦          ¦                ¦
¦          ¦с прописанными) ¦        ¦и N дома         ¦        ¦              ¦        ¦         ¦             ¦        ¦          ¦                ¦
+----------+----------------+--------+-----------------+--------+--------------+--------+---------+-------------+--------+----------+----------------+
¦    1     ¦       2        ¦   3    ¦        4        ¦   5    ¦      6       ¦   7    ¦    8    ¦      9      ¦   10   ¦    11    ¦       12       ¦
+----------+----------------+--------+-----------------+--------+--------------+--------+---------+-------------+--------+----------+----------------+
¦          ¦                ¦        ¦                 ¦        ¦              ¦        ¦         ¦             ¦        ¦          ¦                ¦
+----------+----------------+--------+-----------------+--------+--------------+--------+---------+-------------+--------+----------+----------------+
¦          ¦                ¦        ¦                 ¦        ¦              ¦        ¦         ¦             ¦        ¦          ¦                ¦
+----------+----------------+--------+-----------------+--------+--------------+--------+---------+-------------+--------+----------+----------------+
¦          ¦                ¦        ¦                 ¦        ¦              ¦        ¦         ¦             ¦        ¦          ¦                ¦
+----------+----------------+--------+-----------------+--------+--------------+--------+---------+-------------+--------+----------+----------------+
¦          ¦                ¦        ¦                 ¦        ¦              ¦        ¦         ¦             ¦        ¦          ¦                ¦
-----------+----------------+--------+-----------------+--------+--------------+--------+---------+-------------+--------+----------+-----------------

Выписка верна _________________________________________________________
(подпись)

Источник - Постановление администрации городского поселения Ногинск Ногинского муниципального района МО от 02.05.2012 № 280