Временная форма рецептурного бланка для лекарственного обеспечения граждан, имеющих законодательно установленные льготы по оплате стоимости медикаментов при лечении в амбулаторных условиях
Приложение 1 к Приказу Минздрава Московской области от 27 ноября 2003 г. N 298
Временная форма рецептурного бланка для лекарственного обеспечения граждан, имеющих законодательно установленные льготы Штамп и реквизиты медицинского учреждения РЕЦЕПТ СЕРИЯ ___________-03 N ____________ Дата выписки рецепта "___" _____________ 2003 г. -------------------------------------------------------------------- ¦ ¦100% оплата за счет¦50% оплата за счет¦(ненужное ¦ ¦ ¦бюджета ¦бюджета ¦зачеркнуть)¦ +---------------+-------------------+------------------+-----------+ ¦Ф.И.О. больного¦ ¦ ----------------+--------------------------------------------------- Категория --------- Возраст --------- Код по МКБ-10 ------------- населения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---- ----+---- ----+---+---- ____________________________________________________________________ Страховой Серия ------------------------- N ------------------------- полис или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный ----+---+---+---+---+---- ----+---+---+---+---+---- номер Адрес ____________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦Ф.И.О. врача ¦ -----------------¦ ¦или код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ----+---+---+----¦ +-------------+--------------------------------------------------+ ¦Таксировка ¦Rp. ¦ ¦ ¦(руб., коп.) ¦ ¦ ¦ +-------------+-------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+--------------------------------------------------- М.П. Подпись Личная печать врача Рецепт действителен в течение 10 дней 1 месяца Председатель КЭК _____________________/__________________________/ (в случае назначения препарата, не вошедшего в формуляр лечения)
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 27.11.2003 № 298
Похожие документы
- Возражение родителя (или иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет) на госпитализацию несовершеннолетнего в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях
- Возражение принципала против требований гаранта о возмещении в порядке регресса сумм, уплаченных бенефициару по банковской гарантии, основанное на том, что выплаты бенефициару производились гарантом не в соответствии с условиями гарантии или за нарушение обязательства гаранта перед бенефициаром
- Ветеринарное удостоверение, выданное организации (предприятию, хозяйству, ферме) г. Москвы в том, что она(о) имеет ветеринарно-санитарные условия для выращивания (разведения, заготовки, переработки, изготовления, реализации, хранения) с последующей поставкой на экспорт (в торговую сеть, сеть общественного питания и для дальнейшей переработки)
- График перечисления Субсидии (приложение к типовой форме соглашения о порядке и условиях предоставления субсидии на финансовое обеспечение выполнения муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ))
- График и условия доставки готового питания (приложение к заявке на оказание услуг по организации готового питания на 2013 год для ЛПУ г. Москвы)
