Возражение родителя (или иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет) на госпитализацию несовершеннолетнего в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях

                                     ______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. родителя (или: иного
законного представителя))
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Возражение
на помещение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет
(или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет)
на госпитализацию несовершеннолетнего в медицинскую организацию,
оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях

_________________________________________________, _____ года рождения,
паспорт серии _____ номер __________, выдан _______________________________
"_____"_______________ _______ г., является родителем (или: представителем)
несовершеннолетнего _________________________________, _____ года рождения,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
что подтверждается _______________________________________________________.
В порядке  ч.  4  ст.  28  Закона  Российской  Федерации  от 02.07.1992
N 3185-1  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании"     возражает     против    госпитализации    несовершеннолетнего
____________________________________ в медицинскую организацию, оказывающую
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
психиатрическую помощь в стационарных условиях по следующим причинам: _____
________________________________________________________________.

Приложение:
1.  Документы,   подтверждающие  статус   заявителя  как  родителя  или
представителя.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)