Уведомление территориального органа ФСС РФ о выборе применимого законодательства в связи с заключением трудового договора (образец заполнения)

В Филиал N 34 ГУ Московского регионального отделения ФСС РФ от ООО "Альфа"

Уведомление о выборе применимого законодательства

    В соответствии со ст. 5 Договора  между РФ и  Республикой  Беларусь  от
24.01.2006  "О сотрудничестве  в области  социального обеспечения" и  ст. 3
Соглашения от 15.03.2011 "О применении Договора между Российской Федерацией
и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области  социального  обеспечения
от 24 января 2006 года" сообщаем следующее.

1. Работник:

Иванов
Фамилия ---------------------------------------------------------------
Иван
Имя -------------------------------------------------------------------
Иванович
Отчество --------------------------------------------------------------
10 января 1970 г.
Дата рождения ---------------------------------------------------------
Республика Беларусь
Гражданство -----------------------------------------------------------
220000, Республика Беларусь, г. Минск,
Адрес места жительства: -----------------------------------------------
ул. Лесная, д. 1
---------------------------------------------------------------------------
N страхового  свидетельства  государственного  пенсионного страхования/
1234567891
N свидетельства государственного социального страхования ------------------

2. Работодатель:

Общество с ограниченной ответственностью
Наименование организации ----------------------------------------------
"Альфа"
---------------------------------------------------------------------------
7734123456
Регистрационный номер страхователя ------------------------------------
117437, Российская Федерация, г. Москва,
Юридический адрес: ----------------------------------------------------
ул. Академика Арцимовича, д. 20
---------------------------------------------------------------------------
(495) 7654321
Телефон/факс: ---------------------------------------------------------

3. Информация о работнике:

И.И. Иванов работает в ООО "Альфа" с 5 апреля 2012 г. на основании
---------------------------------------------------------------------------
трудового договора от 05.04.2012. Трудовой договор заключен на
---------------------------------------------------------------------------
неопределенный срок.
---------------------------------------------------------------------------
На    И.И.  Иванова     в     указанный     период     распространяется
Республики Беларусь
законодательство -------------------.

Приложение:
Заявление о выборе применимого законодательства от 05.04.2012;
Копия трудового договора от 05.04.2012.

Клементьев
Директор ООО "Альфа"               -----------              К.В. Клементьев