Уведомление территориального органа государственной власти в сфере регулирования отношений недропользования об отказе владельца лицензии от права пользования недрами

                                  _________________________________________
(наименование территориального органа
государственной власти в сфере
регулирования отношений недропользования,
предоставившего лицензию)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
адрес: _________________________________,
телефон: ___________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________

Уведомление
об отказе от права пользования недрами

______________________________________________________________________,
(полное официальное наименование заявителя: Ф.И.О.
для индивидуальных предпринимателей)

ОГРН (ОГРНИП) ________________, ИНН _________________, КПП ________________
(далее   -   "Заявитель"),    является    пользователем    участком    недр
____________________________________________________ по лицензии N ________
(наименование участка недр)
от "___"_________ ____ г., выданной с целью ______________________________,
руководствуясь  п. 2 ч. 1 ст. 20,  ч. 1 ст. 21 Закона  Российской Федерации
от 21.02.1992  N 2395-1  "О недрах",  настоящим   уведомляет   о  намерении
отказаться  от права  пользования  указанным  участком недр (месторождения)
с "___"__________ ____ г.
Заявитель  берет  на  себя  обязательство  по  безусловному  выполнению
мероприятий  по  консервации  и/или  ликвидации  горных выработок, объектов
инфраструктуры  и рекультивации земель согласно условиям, зафиксированным в
лицензии.

Приложения:
1. Информация  о планируемых  (либо  проведенных)  рекультивационных  и
ликвидационных  мероприятиях,  а  также  о выполнении условий лицензионного
соглашения об условиях пользования недрами.
2. Справка  налоговых органов  об отсутствии задолженности заявителя по
уплате налоговых платежей, а также платежей при пользовании недрами.
3.  Документы,  имеющие  значение   для  обоснования  отказа  от  права
пользования недрами.
4. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N _______ (если
уведомление подписывается представителем).

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)