Уведомление прокурора о случае причинения гражданину ранения либо наступления его смерти в результате применения сотрудником полиции физической силы, специальных средств или огнестрельного оружия

                                      В ___________________________________
(наименование органа прокуратуры)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

От: _________________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Уведомление  1
о случае причинения гражданину ранения либо наступления
его смерти в результате применения сотрудником полиции
физической силы, специальных средств или огнестрельного
оружия

"___"________ ___ г. __________________________________________________
(указать должность, звание, Ф.И.О. сотрудника
полиции)
по адресу: ________________________ к гражданину __________________ в целях
(Ф.И.О.)
______________________________________________________________________ была
(предотвращения  преступления  или административного правонарушения
или указать иное)
применена ________________________________________________________________,
(физическая сила, специальные средства или огнестрельное оружие)
в результате чего указанное лицо получило ранение _________________________
(указать характер
______________________ (или: наступила смерть указанного лица).
и степень ранения)

"___"________ ___ г.

Руководитель _____________________  __________________  _______________
(должность, звание)        (Подпись)          (Ф.И.О.)

Источник - Касенов Р.Б.