Уведомление о списании финансовых средств, полученных ОВП и ЦРБ г. Жуковский Московской области
Приложение N 2 к Распоряжению МОФОМС от 26 февраля 2006 г. N 12-Р
УВЕДОМЛЕНИЕ О СПИСАНИИ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ 1 ЗА ___________ 200__ Г. (месяц) СМО ________________________ (наименование) ЛПУ ______________________________ (наименование ЛПУ, территория) ЛПУ профинансировано на _________________ 200__ г. в сумме: (месяц) ____________________________________________________________ руб. ____ коп. (сумма прописью) в сумме финансирования учтены средства ОМС по актам проверок МОФОМС (распоряжение от ____________ N ____) ______________________ руб. ____ коп. (сумма прописью) в сумме финансирования учтены финансовые санкции по актам экспертиз 2 : --------------------------------------------------------------------------- ¦N п/п ¦Акты экспертизы ¦Сумма (руб.) ¦ ¦ +------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦N акта ¦Дата ¦ ¦ +----------+---------------------+--------------------+-------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +----------+---------------------+--------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------------------+--------------------+-------------------+ ¦Итого [2] ¦ ¦ ------------------------------------------------------+-------------------- Списано по ОТЧЕТУ N ____ за __________________ 200__ г. (месяц) ___________________________________________________________ руб. _____ коп. (сумма прописью) Руководитель СМО ___________________________ ______________________________ (Ф.И.О.) (подпись) М.П. Главный бухгалтер СМО ______________________ ______________________________ (Ф.И.О.) (подпись) "__" ____________ 200__ г.
1 При перспективных способах оплаты (ОВП и ЦГБ г. Жуковский).
2 Акты экспертиз, актуальные на дату финансирования ОВП СМО.
Источник - Распоряжение МОФОМС от 26.02.2006 № 12-Р
![, заглавная страница](documents/i/79490_.gif)
Похожие документы
- Уведомление о согласии на назначение помощником депутата Совета депутатов городского поселения Сергиев Посад Московской области
- Уведомление налогового органа об утрате документов предприятия (образец заполнения)
- Уведомление о сроке оплаты административного штрафа и о возможном привлечении лица, не уплатившего в установленный срок сумму административного штрафа, к административной ответственности
- Уведомление о создании на территории Российской Федерации филиала или представительства международной организации и иностранной некоммерческой неправительственной организации
- Уведомление о созыве внеочередного общего собрания акционеров закрытого акционерного общества по вопросам одобрения крупной сделки и избрания генерального директора закрытого акционерного общества