Уведомление о списании финансовых средств, полученных ОВП и ЦРБ г. Жуковский Московской области

Приложение N 2 к Распоряжению МОФОМС от 26 февраля 2006 г. N 12-Р

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
О СПИСАНИИ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ  1
ЗА ___________ 200__ Г.
(месяц)
СМО ________________________
(наименование)
ЛПУ ______________________________
(наименование ЛПУ, территория)

ЛПУ профинансировано на _________________ 200__ г. в сумме:
(месяц)
____________________________________________________________ руб. ____ коп.
(сумма прописью)
в сумме финансирования учтены средства ОМС по актам проверок МОФОМС
(распоряжение от ____________ N ____) ______________________ руб. ____ коп.
(сумма прописью)
в сумме финансирования учтены финансовые санкции по актам экспертиз  2  :

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п     ¦Акты экспертизы                           ¦Сумма (руб.)       ¦
¦          +------------------------------------------+                   ¦
¦          ¦N акта               ¦Дата                ¦                   ¦
+----------+---------------------+--------------------+-------------------+
¦    1     ¦          2          ¦          3         ¦         4         ¦
+----------+---------------------+--------------------+-------------------+
¦          ¦                     ¦                    ¦                   ¦
+----------+---------------------+--------------------+-------------------+
¦Итого [2]                                            ¦                   ¦
------------------------------------------------------+--------------------

Списано по ОТЧЕТУ N ____ за __________________ 200__ г.
(месяц)
___________________________________________________________ руб. _____ коп.
(сумма прописью)

Руководитель СМО ___________________________ ______________________________
(Ф.И.О.)                     (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер СМО ______________________ ______________________________
(Ф.И.О.)                  (подпись)
"__" ____________ 200__ г.

Источник - Распоряжение МОФОМС от 26.02.2006 № 12-Р