Уведомление о снижении (восстановлении) формы допуска к государственной тайне военнослужащему (гражданину) (примерный образец № 3)

Приложение к Инструкции о порядке допуска к государственной тайне военнослужащих, лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан Российской Федерации, пребывающих в запасе и поступающих на военную службу по контракту либо подлежащих призыву на военную службу (в том числе по мобилизации), на военные сборы, а также граждан Российской Федерации,

не пребывающих в запасе и подлежащих призыву
для прохождения военной службы, которым
требуется допуск к государственной тайне
для исполнения служебных обязанностей
(ИДГТ-2010)

Примерный образец N 3
(п. 27)

                                          Командиру войсковой части 14057-А
-------
101000, г. Москва

В связи с изменением должностных (специальных) обязанностей сообщаю
-------------------------------------------------
(указывается причина снижения (восстановления)
формы допуска к государственной тайне)
о  снижении  (восстановлении)  формы   допуска   к   государственной  тайне
военнослужащим (гражданам) войсковой части 00002:
---------------------
(наименование воинской
части (организации))

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, ¦ Дата и место  ¦Данные о проведении ¦    Снижение     ¦
¦п/п¦   отчество   ¦   рождения    ¦    проверочных     ¦(восстановление) ¦
¦   ¦              ¦               ¦    мероприятий     ¦ формы допуска,  ¦
¦   ¦              ¦               ¦      органами      ¦      дата       ¦
¦   ¦              ¦               ¦    безопасности    ¦  распоряжения   ¦
¦   ¦              ¦               ¦(позиция 7 карточки ¦                 ¦
¦   ¦              ¦               ¦    (форма N 1))    ¦                 ¦
+---+--------------+---------------+--------------------+-----------------+
¦ 1 ¦      2       ¦       3       ¦         4          ¦        5        ¦
+---+--------------+---------------+--------------------+-----------------+
¦ 1 ¦Березин       ¦01.03.1978 г., ¦первая форма, N     ¦с первой формы на¦
¦   ¦Юрий          ¦г. Иваново     ¦10/186              ¦вторую форму,    ¦
¦   ¦Владимирович  ¦               ¦от 16.12.1996 г.,   ¦12.07.2010 г.    ¦
¦   ¦              ¦               ¦УФСБ по Хабаровскому¦                 ¦
¦   ¦              ¦               ¦краю                ¦                 ¦
+---+--------------+---------------+--------------------+-----------------+
¦ 2 ¦Левчик        ¦18.12.1972 г., ¦вторая форма,       ¦со второй формы  ¦
¦   ¦Эдуард        ¦г. Сочи        ¦N 3/10/33643 от     ¦на третью форму, ¦
¦   ¦Степанович    ¦               ¦09.09.1990 г., УФСБ ¦10.07.2010 г.    ¦
¦   ¦              ¦               ¦по ЛенВО            ¦                 ¦
+---+--------------+---------------+--------------------+-----------------+
¦ 3 ¦Савельев      ¦20.03.1985 г., ¦первая форма, N 2138¦со второй формы  ¦
¦   ¦Дмитрий       ¦г. Москва      ¦от 12.01.2003 г.,   ¦на первую форму, ¦
¦   ¦Сергеевич     ¦               ¦УФСБ по г. Москве и ¦12.06.2010 г.    ¦
¦   ¦              ¦               ¦Московской области  ¦                 ¦
----+--------------+---------------+--------------------+------------------

Командир войсковой части 00002
-----
полковник                                                         В. Шадрин

"29" ноября 2010 г.
-- -------    -

Пояснение к примерному образцу

Таблица заполняется в алфавитном порядке фамилий, при одинаковых фамилиях - в алфавитном порядке имен.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 27.10.2010 № 1313 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)